符合特定疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、持有有效醫(yī)保身份、提交完整醫(yī)學(xué)證明材料。
辦理門診特殊疾病是山西省朔州市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享受特定門診報(bào)銷待遇的重要途徑，預(yù)計(jì)2025年將延續(xù)現(xiàn)行政策框架，需滿足三大核心條件：所患疾病屬于山西省統(tǒng)一規(guī)定的門診特病范圍，由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具明確診斷證明，且申請(qǐng)人醫(yī)保參保狀態(tài)正常。具體辦理需通過(guò)材料申報(bào)、資格審核及醫(yī)保備案等規(guī)范化流程。
一、疾病范圍與醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)
政策規(guī)定病種
- 慢性重大疾病：包括惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療等。
- 長(zhǎng)期慢性病種：涵蓋糖尿?。úl(fā)癥期）、冠心?。ㄐ墓δ堍蠹?jí)及以上）、重度精神障礙等。
- 地方增補(bǔ)病種：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森綜合征等，以山西省醫(yī)保局年度目錄為準(zhǔn)。
病種類型 代表疾病 醫(yī)學(xué)嚴(yán)重程度要求 年度調(diào)整機(jī)制 必選病種 尿毒癥透析 需提供血肌酐≥707μmol/L報(bào)告 全省統(tǒng)一執(zhí)行 擴(kuò)展病種 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)功能Ⅳ級(jí)+影像學(xué)證據(jù) 市級(jí)動(dòng)態(tài)增補(bǔ) 診斷依據(jù)規(guī)范
- 必須由二級(jí)甲等及以上醫(yī)院出具診斷書(shū)，附相關(guān)檢查報(bào)告（病理切片、影像資料等）。
- 特殊病例需提供至少6個(gè)月的規(guī)范治療記錄，證明疾病穩(wěn)定性或進(jìn)展性。
二、參保資格與材料要求
申請(qǐng)人資格
- 參保狀態(tài)：朔州市職工醫(yī)保或居民醫(yī)保在保人員，無(wú)斷繳記錄。
- 特殊人群：低保對(duì)象、特困人員免除起付線，需提供民政部門核發(fā)證件。
申報(bào)材料清單
- 基礎(chǔ)證件：社?？ㄔ?/strong>、身份證復(fù)印件。
- 醫(yī)學(xué)文件：門診病歷、住院病案首頁(yè)、專項(xiàng)檢查報(bào)告單（加蓋醫(yī)院公章）。
- 申請(qǐng)表格：《山西省門診特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（定點(diǎn)醫(yī)院領(lǐng)?。?。
三、辦理流程與時(shí)效性
申報(bào)路徑
- 向朔州市轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？铺峤徊牧希ㄈ缡腥嗣襻t(yī)院、平魯區(qū)中心醫(yī)院）。
- 線上渠道：通過(guò)“山西醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”上傳掃描件預(yù)審。
審核與生效
- 專家委員會(huì)15個(gè)工作日內(nèi)完成材料復(fù)審，必要時(shí)安排復(fù)查。
- 審批通過(guò)后，待遇自次月起生效，有效期通常為2-3年（癌癥等長(zhǎng)期病種終身有效）。
流程階段 責(zé)任主體 辦理時(shí)限 關(guān)鍵注意事項(xiàng) 材料受理 定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科 即時(shí)辦結(jié) 確認(rèn)材料完整性 資質(zhì)審核 醫(yī)保專家?guī)斐蓡T ≤15日 疑似病例需復(fù)檢 系統(tǒng)備案 市醫(yī)保信息中心 3個(gè)工作日 同步開(kāi)通刷卡結(jié)算
門診特病政策將持續(xù)優(yōu)化病種覆蓋與結(jié)算便利度，但具體執(zhí)行細(xì)則可能隨省級(jí)醫(yī)保改革動(dòng)態(tài)調(diào)整。參保人應(yīng)定期關(guān)注朔州市醫(yī)療保障局官網(wǎng)公告，或通過(guò)12345政務(wù)服務(wù)熱線咨詢最新要求，確保及時(shí)享受應(yīng)得待遇。
