職工醫(yī)保支付比例80%，居民醫(yī)保70%，部分病種年度限額、復(fù)審期限2-5年不等。
湖北天門門診慢特病（門特）待遇領(lǐng)取需同時滿足七大條件：治療周期長、對健康損害大、臨床診斷明確、門診費用負擔重且普通門診統(tǒng)籌難以保障、病情已過急性期、有明確穩(wěn)定安全的治療方案、治療所需主要藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)。適用于所有職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員。
一、門診慢特病領(lǐng)取條件
- 基本條件
治療周期長、對健康損害大、臨床診斷明確、門診費用負擔重且普通門診統(tǒng)籌難以保障、病情已過急性期、有明確穩(wěn)定安全的治療方案、治療所需主要藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)。
- 病種范圍
- 全省統(tǒng)一執(zhí)行《湖北省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》，分為門診特殊疾病和門診慢性病兩大類。
- 門診特殊疾病包括：惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、重性精神病、血友病、苯丙酮尿癥、地中海貧血、結(jié)核病、孤獨癥、生長激素缺乏癥、肝豆狀核變性。
- 門診慢性病包括：慢性腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、再生障礙性貧血、高血壓、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、帕金森綜合征、類風濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、重癥肌無力、強直性脊柱炎、腦血管病后遺癥、肺源性心臟病、系統(tǒng)性硬化病、慢性骨髓炎、風濕性心臟病、支氣管哮喘、癲癇、腦癱、慢性阻塞性肺疾病、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、阿爾茲海默病、甲狀腺功能異常、慢性心力衰竭、心臟瓣膜置換、搭橋、體內(nèi)支架植入術(shù)后等。
- 申報與認定
- 對診斷明確、可直接認定的門診特殊疾病（如惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、苯丙酮尿癥、腦癱、孤獨癥、心臟瓣膜置換、搭橋、體內(nèi)支架植入術(shù)后等8個病種）實行備案管理。
- 其他需專家鑒定的實行準入管理，執(zhí)行全省統(tǒng)一的《湖北省基本醫(yī)療保險門診慢特病準入標準》。
- 已取得目錄內(nèi)病種資格的參保患者不需再次申請，直接繼續(xù)享受待遇。
二、待遇標準與報銷
- 報銷比例與限額
- 門診特殊疾病不單獨設(shè)置年度支付限額，按基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行。
- 門診慢性病按病種設(shè)置年度最高支付限額。
- 職工醫(yī)保支付比例80%，居民醫(yī)保支付比例70%。
- 多病種待遇可疊加，具體按政策執(zhí)行。
病種名稱 | 職工醫(yī)保支付比例 | 居民醫(yī)保支付比例 | 職工醫(yī)保年支付限額（元） | 居民醫(yī)保年支付限額（元） | 復(fù)審期限 |
|---|---|---|---|---|---|
惡性腫瘤門診治療 | 80% | 70% | 統(tǒng)籌基金最高限額 | 統(tǒng)籌基金最高限額 | 5年 |
慢性腎功能衰竭透析 | 90% | 90% | 統(tǒng)籌基金最高限額 | 統(tǒng)籌基金最高限額 | 5年 |
器官移植抗排異治療 | 80% | 70% | 統(tǒng)籌基金最高限額 | 統(tǒng)籌基金最高限額 | 不復(fù)審 |
糖尿病 | 80% | 70% | 3000 | 1800 | 5年 |
高血壓 | 80% | 70% | 2500 | 1200 | 不復(fù)審 |
冠心病 | 80% | 70% | 3000 | 1500 | 不復(fù)審 |
腦血管病后遺癥 | 80% | 70% | 3000 | 1200 | 2年 |
慢性阻塞性肺疾病 | 80% | 70% | 2000 | 1000 | 5年 |
- 報銷范圍
- 納入門診慢特病保障范圍的藥品、檢查、檢驗、治療、醫(yī)用材料，嚴格按照國家及省藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準執(zhí)行。
- 費用必須與門診慢特病病種臨床診斷規(guī)范相符，不符費用不得納入支付范圍。
- 就醫(yī)購藥管理
- 門診特殊疾病僅限門診慢特病定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)購藥，用藥無法滿足時可憑處方到定點零售藥店購藥。
- 門診慢性病可在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店自由選擇憑處方購藥。
- 處方一般當天有效，最長不超過3天；長期處方量一般4周內(nèi)，最長不超過12周。
三、復(fù)審與監(jiān)督管理
- 復(fù)審機制
- 對惡性腫瘤門診治療（5年）、慢性腎功能衰竭（5年）、糖尿病（5年）、再生障礙性貧血（5年）、病毒性肝炎（2年）、腦血管病后遺癥（2年）、慢性骨髓炎（2年）、結(jié)核病（2年）、支氣管哮喘（3年）、慢性阻塞性肺疾病（5年）、甲狀腺功能異常（2年）、慢性心力衰竭（5年）等12種病設(shè)定復(fù)審期限。
- 參保人員應(yīng)在復(fù)審期限截止前6個月內(nèi)申請復(fù)審，復(fù)審期間仍按原病種享受待遇。未按時申請的，復(fù)審截止后不再享受待遇。
- 監(jiān)督管理
- 定點醫(yī)藥機構(gòu)須憑處方供應(yīng)藥品，嚴禁串換藥品、超劑量、超范圍開具處方。
- 對弄虛作假、騙取醫(yī)?；?/strong>等行為，按《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》嚴肅處理。
- 參保人員享受待遇時須按規(guī)定承擔個人自付部分，嚴禁定點藥店通過虛增費用、串換藥品等方式減免個人自付費用。
湖北天門門診慢特病政策以保障長期門診治療為核心，通過明確病種范圍、科學(xué)設(shè)定待遇標準、規(guī)范申報認定流程、強化定點管理與復(fù)審機制，切實減輕參保患者門診醫(yī)療費用負擔，提升醫(yī)療保障水平和基金使用效益，所有政策均以最新官方解讀為準。