已參加西藏日喀則市城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并正常繳費(fèi)，確診患有當(dāng)?shù)蒯t(yī)保目錄內(nèi)門診特病病種，且病情符合對(duì)應(yīng)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。
2025年西藏日喀則申請(qǐng)門診特病需同時(shí)滿足參保狀態(tài)、病種范圍及病情標(biāo)準(zhǔn)三大核心條件：參保人員須正常繳納職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用，所患疾病需在當(dāng)?shù)毓嫉拈T診特病目錄內(nèi)（如惡性腫瘤、糖尿病等），且病情需達(dá)到該病種規(guī)定的診斷依據(jù)、檢查指標(biāo)或并發(fā)癥要求。

一、參保資格條件

1. 參保類型要求

   • 職工醫(yī)保：日喀則市范圍內(nèi)用人單位在職職工、退休人員，或靈活就業(yè)人員按規(guī)定參加職工醫(yī)保并正常繳費(fèi)。
   • 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：日喀則市戶籍居民、持居住證人員、在校學(xué)生等參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，且在2024年集中繳費(fèi)期（9月25日-12月31日）完成繳費(fèi)，待遇享受期為2025年1月1日-12月31日。

2. 繳費(fèi)狀態(tài)要求

   • 申請(qǐng)時(shí)醫(yī)保處于正常參保狀態(tài)，斷繳或暫停繳費(fèi)期間無法申請(qǐng)。
   • 享受財(cái)政全額資助的特殊群體（如6065老年人、特困人員、重度殘疾人等）需按規(guī)定完成參保登記。

二、病種范圍與準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入保障的病種目錄

   病種類別	具體病種
   重大疾病	惡性腫瘤門診放化療、腎功能衰竭透析治療、器官移植抗排異治療、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡
   慢性病	高血壓（2級(jí)及以上）、糖尿?。?型/2型）、冠心病、腦血管意外后遺癥、慢性肺源性心臟病
   其他特病	精神分裂癥、結(jié)核病、肝硬化（失代償期）、再生障礙性貧血、支氣管哮喘

2. 病情準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

   • 高血壓：需提供非同日三次血壓測(cè)量記錄（收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg），或合并心臟、腎臟等靶器官損害的檢查報(bào)告（如心臟彩超、腎功能指標(biāo)異常）。
   • 糖尿病：需提供兩次靜脈血糖檢測(cè)結(jié)果（空腹血糖≥7.0mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L），或糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%，合并視網(wǎng)膜病變、腎病等并發(fā)癥者優(yōu)先認(rèn)定。
   • 惡性腫瘤：需提供二級(jí)及以上醫(yī)院病理診斷報(bào)告或CT/MRI影像學(xué)報(bào)告，明確腫瘤類型及分期。

三、申請(qǐng)材料與流程

1. 必備材料清單

   • 基礎(chǔ)證件：申請(qǐng)人身份證原件及復(fù)印件、社會(huì)保障卡（醫(yī)?？ǎ┰皬?fù)印件。
   • 醫(yī)療文書：
     • 《門診特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（可在醫(yī)保局官網(wǎng)下載或醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)?。?；
     • 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具的診斷證明書（需副主任醫(yī)師及以上簽名并加蓋醫(yī)院公章）；
     • 近1年內(nèi)住院病歷（含出院小結(jié)）或3次以上門診病歷，以及與申請(qǐng)病種相關(guān)的檢查報(bào)告（如病理、影像、化驗(yàn)結(jié)果等）。

2. 辦理流程

   • 線上申請(qǐng)：登錄“西藏醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)或“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP，上傳材料并提交申請(qǐng)，審核周期約10-15個(gè)工作日。
   • 線下申請(qǐng)：攜帶材料到選定的定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口提交，醫(yī)院初審?fù)ㄟ^后報(bào)醫(yī)保局復(fù)核，通過后次月享受待遇。

四、待遇享受與管理

1. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇

   需選定1-3家日喀則市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院作為特病治療機(jī)構(gòu)，優(yōu)先選擇二級(jí)及以上醫(yī)院或基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，選定后1年內(nèi)不得隨意變更。

2. 報(bào)銷政策

   • 職工醫(yī)保：門診特病費(fèi)用報(bào)銷比例為三級(jí)醫(yī)院60%-70%、社區(qū)醫(yī)院90%，年度支付限額最高8萬元（如器官移植抗排異治療）。
   • 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：不設(shè)起付線，年度限額內(nèi)報(bào)銷70%（乙類藥品自付10%后計(jì)入），最多可申請(qǐng)3個(gè)病種，每增加1個(gè)病種限額增加300元。

3. 復(fù)審要求

   部分病種需定期復(fù)審：惡性腫瘤、透析治療等需每2年提供一次近期治療記錄，高血壓、糖尿病等病情穩(wěn)定者每3年復(fù)審一次。

符合條件的參?；颊邞?yīng)盡早準(zhǔn)備材料并申請(qǐng)，成功認(rèn)定后可顯著降低門診治療自付費(fèi)用。申請(qǐng)前建議通過日喀則市醫(yī)保局官網(wǎng)或撥打12393熱線確認(rèn)最新病種目錄及標(biāo)準(zhǔn)，避免因材料不全或條件不符導(dǎo)致申請(qǐng)延誤。