參保人員需提供近兩年三級(jí)醫(yī)院住院病歷及相關(guān)檢查材料，經(jīng)指定醫(yī)院認(rèn)定合格后，于次季度享受待遇。
2025年黑龍江牡丹江門診慢特病辦理，需滿足本地基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件，并患有規(guī)定范圍內(nèi)的慢性病或特殊疾病，提交近兩年三級(jí)醫(yī)院住院病歷復(fù)印件（加蓋公章）、相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告單及身份證明，經(jīng)指定認(rèn)定醫(yī)院審核通過后，自次季度起可享受相應(yīng)醫(yī)保報(bào)銷待遇。不同病種對(duì)應(yīng)不同認(rèn)定醫(yī)院，報(bào)銷比例和支付限額依據(jù)最新政策執(zhí)行。
一、申請(qǐng)基本條件
參保資格
- 申請(qǐng)人須為牡丹江市城鎮(zhèn)職工（含靈活就業(yè)人員）或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，且參保狀態(tài)正常有效。
- 長期異地居住并已備案的參保人員，需在居住地醫(yī)保定點(diǎn)公立三級(jí)醫(yī)院完成初步認(rèn)定，再回牡丹江復(fù)核。
疾病范圍
- 門診慢性病包括：高血壓（III期以上）、糖尿病合并癥、冠心?。ㄐ墓δ懿蝗?級(jí)以上）、腦血管病后遺癥（合并肢體功能障礙）、肝硬化失代償、慢性腎功能不全（III期以上）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（有嚴(yán)重肢體功能障礙）、慢性阻塞性肺疾病、風(fēng)濕性心臟病、房顫、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。
- 門診特殊疾病包括：惡性腫瘤門診放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療、尿毒癥透析治療、血友病、活動(dòng)性結(jié)核?。ǚ谓Y(jié)核除外）、慢性病毒性肝炎、布魯氏菌病、艾滋病、嚴(yán)重精神障礙疾病等。
- 2024年起新增癲癇病、帕金森氏病、重癥肌無力、支氣管哮喘等病種，未來病種范圍可能動(dòng)態(tài)調(diào)整。
病情要求
- 所患疾病需符合《牡丹江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病病情認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》，部分病種要求達(dá)到特定臨床分期或功能損害程度。
- 需提供近兩年與病情相關(guān)的三級(jí)綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院住院病歷，并附有相關(guān)影像學(xué)、病理及檢驗(yàn)報(bào)告。
二、辦理材料與流程
必備材料
- 本人身份證原件及復(fù)印件。
- 近兩年三級(jí)醫(yī)院住院病歷復(fù)印件（須加蓋醫(yī)院住院病歷復(fù)印專用章）。
- 相關(guān)輔助檢查資料（如影像學(xué)資料、檢查檢驗(yàn)報(bào)告單等）。
- 填寫完整的《門診慢性病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（可現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)取或官網(wǎng)下載）。
辦理流程
- 現(xiàn)場(chǎng)辦理：申請(qǐng)人（或代辦人）在法定工作時(shí)間前往指定認(rèn)定醫(yī)院提交材料，醫(yī)院在20個(gè)工作日內(nèi)組織認(rèn)定并反饋結(jié)果。
- 特殊情況：因病情臥床無法行動(dòng)者，可由代辦人申報(bào)，醫(yī)院將安排上門鑒定；若發(fā)現(xiàn)不符合臥床條件，則取消資格。
- 異地辦理：長期異地居住備案人員，需在居住地定點(diǎn)三級(jí)公立醫(yī)院完成初步認(rèn)定，將材料交由牡丹江指定醫(yī)院復(fù)核。
- 結(jié)果與待遇：認(rèn)定通過后，自次季度第一個(gè)月起享受門診慢特病醫(yī)保結(jié)算待遇。
認(rèn)定醫(yī)院及病種分工
- 牡丹江市康安醫(yī)院：活動(dòng)性結(jié)核?。ǚ谓Y(jié)核除外）、慢性病毒性肝炎、布魯氏菌病、艾滋病。
- 牡丹江南山醫(yī)院：嚴(yán)重精神障礙疾?。ǚ暇穹至寻Y專科診斷標(biāo)準(zhǔn)）。
- 中國人民解放軍32292部隊(duì)（第七十八集團(tuán)軍醫(yī)院）：肺源性心臟?。孕牧λソ撸?、冠心?。ㄐ墓δ懿蝗?級(jí)以上）、腦血管病后遺癥（合并肢體功能障礙）、糖尿病合并癥、高血壓（III期以上）、肝硬化失代償、風(fēng)濕性心臟病、房顫、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎功能不全（III期以上）、再生障礙性貧血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（有嚴(yán)重肢體功能障礙）、慢性阻塞性肺疾病等。
三、待遇與報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
門診特殊疾病待遇
- 不設(shè)起付線，乙類項(xiàng)目先個(gè)人自付20%，其余按比例報(bào)銷。
- 惡性腫瘤門診放化療報(bào)銷85%，器官移植術(shù)后抗排異治療甲類藥報(bào)銷80%、乙類藥自付后報(bào)銷80%，尿毒癥血液透析報(bào)銷95%、其他相關(guān)治療報(bào)銷88%。
- 血友病、肺結(jié)核、重性精神病、糖尿病胰島素治療等按住院比例報(bào)銷。
門診慢性病待遇
- 按病種范圍和年度限額管理，報(bào)銷比例統(tǒng)一為80%。
- 同時(shí)患有兩種及以上慢性病的，支付限額有相應(yīng)提高，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并其他病種月限額400元，重癥肌無力合并其他病種月限額420元，其他合并病種月限額300元。
待遇對(duì)比表
項(xiàng)目門診特殊疾病門診慢性病起付線
無
按普通門診政策（如有）
報(bào)銷比例
85%-95%（部分病種）
統(tǒng)一80%
支付限額
按具體項(xiàng)目定額或無上限
按病種設(shè)月/年限額
代表病種
惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植等
高血壓、糖尿病、冠心病等
認(rèn)定醫(yī)院
部分專科或綜合醫(yī)院
指定綜合醫(yī)院
復(fù)審周期
部分需定期復(fù)審
一般無需復(fù)審（動(dòng)態(tài)調(diào)整）
牡丹江門診慢特病辦理以最新政策為準(zhǔn)，申請(qǐng)需滿足參保和疾病認(rèn)定雙重條件，材料齊全且經(jīng)指定醫(yī)院審核通過后，即可在次季度享受醫(yī)保報(bào)銷待遇，報(bào)銷比例和支付限額因病種而異，切實(shí)減輕患者長期醫(yī)療負(fù)擔(dān)。