67種門診特殊病種，取消起付線，報(bào)銷比例按住院待遇執(zhí)行。
2025年江西新余辦理門診特殊病種需要滿足疾病診斷條件、提供完整醫(yī)療證明材料并通過指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)定程序，參保人員需在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，填寫《江西省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，由副主任以上醫(yī)師出具認(rèn)定意見，經(jīng)審核通過后即可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇，全省統(tǒng)一執(zhí)行67種病種目錄，包括35種基本病種和32種拓展病種，分為Ⅰ類和Ⅱ類管理，取消起付線，報(bào)銷比例按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院待遇執(zhí)行。
一、申請(qǐng)條件
基本參保資格
申請(qǐng)人必須是新余市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人，參保狀態(tài)正常且按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。非本地戶籍人員需提供居住證明或用人單位證明，并確保原籍地醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況明確。
疾病診斷要求
申請(qǐng)人所患疾病必須屬于江西省統(tǒng)一的門診慢特病病種目錄中的67種疾病之一，包括惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、地中海貧血、再生障礙性貧血、血友病、帕金森氏綜合癥、慢性腎功能衰竭等35種基本病種，以及骨關(guān)節(jié)炎、兒童腦癱、肝豆?fàn)詈俗冃?/strong>等32種拓展病種。每種疾病都有特定的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，需由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診。
醫(yī)療證明材料
申請(qǐng)人需提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的"出院小結(jié)"或"疾病診斷證明書"，部分疾病需三級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具。同時(shí)需提供與疾病相關(guān)的檢查報(bào)告單、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)資料等，部分疾病還需提供近二年內(nèi)的治療記錄或特定次數(shù)的門診記錄。
二、申請(qǐng)流程
材料準(zhǔn)備
申請(qǐng)人需準(zhǔn)備完整的醫(yī)療證明材料，包括：
材料類型具體要求適用病種診斷證明
二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的"出院小結(jié)"或"疾病診斷證明書"
所有病種
檢查報(bào)告
相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查報(bào)告單
根據(jù)病種不同而不同
治療記錄
近二年內(nèi)的放療、化療、手術(shù)治療等記錄
惡性腫瘤等
門診記錄
特定次數(shù)的門診診療記錄
高血壓、糖尿病等
其他材料
病理報(bào)告、基因檢測(cè)報(bào)告等
部分特殊病種
表格填寫
申請(qǐng)人需填寫《江西省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，表格內(nèi)容包括個(gè)人信息、參保信息、疾病診斷等。填寫時(shí)需確保信息真實(shí)準(zhǔn)確，與提供的醫(yī)療證明材料一致。
醫(yī)師認(rèn)定
申請(qǐng)人將填好的申請(qǐng)表和醫(yī)療證明材料提交給診斷科室副主任以上醫(yī)師，由醫(yī)師根據(jù)江西省門診慢性病、特殊病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)疾病進(jìn)行認(rèn)定，并在申請(qǐng)表上填寫認(rèn)定意見。醫(yī)師認(rèn)定是申請(qǐng)過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到申請(qǐng)是否能夠通過。
材料提交
醫(yī)師認(rèn)定通過后，申請(qǐng)人需將完整的申請(qǐng)材料提交至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保部門。提交方式包括線上辦理和現(xiàn)場(chǎng)辦理兩種，線上辦理可通過"江西醫(yī)保"APP或網(wǎng)站進(jìn)行，現(xiàn)場(chǎng)辦理需到醫(yī)保服務(wù)大廳提交。
三、病種分類與復(fù)審
病種分類管理
江西省門診慢特病實(shí)行分類管理，67種病種分為基本病種和拓展病種兩大類，每類又分為Ⅰ類和Ⅱ類，并規(guī)定了不同的復(fù)審期限。
病種類別數(shù)量復(fù)審要求代表病種基本病種Ⅰ類
8種
不復(fù)審
惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、地中海貧血
基本病種Ⅱ類
27種
部分需復(fù)審
高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中
拓展病種Ⅰ類
0種
-
-
拓展病種Ⅱ類
32種
部分需復(fù)審
骨關(guān)節(jié)炎、兒童腦癱、肝豆?fàn)詈俗冃?/p>
復(fù)審規(guī)定
部分病種設(shè)有復(fù)審期限，如再生障礙性貧血復(fù)審期限為5年，耐多藥肺結(jié)核復(fù)審期限為2年，慢性支氣管炎復(fù)審期限為5年等。復(fù)審期限屆滿前，參保人員需重新提交相關(guān)材料進(jìn)行復(fù)審，未通過復(fù)審的將停止享受門診慢特病待遇。部分病種如兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥、兒童腦癱等，在18周歲后自動(dòng)終結(jié)待遇。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷政策
2025年江西新余門診慢特病待遇標(biāo)準(zhǔn)主要包括：
待遇項(xiàng)目具體內(nèi)容備注起付線
取消起付線
2024年1月1日起實(shí)施
報(bào)銷比例
按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院待遇執(zhí)行
與住院報(bào)銷比例一致
支付范圍
符合病種診療規(guī)范的藥品、檢查、治療等
部分病種有特殊規(guī)定
定點(diǎn)管理
放開門診慢特病醫(yī)保定點(diǎn)范圍
可在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)
資格互認(rèn)
2024年1月1日之后新認(rèn)定的門診慢特病參保人員，在省內(nèi)醫(yī)保關(guān)系正常轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，轉(zhuǎn)入地和轉(zhuǎn)出地有相同病種的，該病種的門診慢特病資格繼續(xù)保留，不再重新認(rèn)定，極大地方便了參保人員的流動(dòng)就醫(yī)。
特殊規(guī)定
部分門診慢特病有特殊規(guī)定，如惡性腫瘤門診治療可適當(dāng)放寬至25味藥，超過不予支付；兒童特有的疾病在居民醫(yī)保和職工醫(yī)保中的病種目錄可能存在差異；精神類疾病需由精神科?？漆t(yī)師出具診斷證明等。
2025年江西新余門診特殊病種辦理政策體現(xiàn)了全省統(tǒng)一、分類管理、便民利民的特點(diǎn)，通過明確申請(qǐng)條件、簡(jiǎn)化辦理流程、優(yōu)化待遇標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員提供了更加便捷高效的醫(yī)保服務(wù)，有效減輕了慢性病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯?，促進(jìn)了醫(yī)療保障制度的公平性和可持續(xù)性。