三年和長期
2025年四川廣元門診特殊病種申請條件主要針對參加廣元市城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的參保人員，需患有規(guī)定的特殊疾病且病情達到相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，通過二級甲等及以上定點醫(yī)療機構(gòu)或精神病專科醫(yī)院認(rèn)定，提交相關(guān)申請材料后，經(jīng)備案即可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。
一、申請對象與基本條件
參保資格 參加廣元市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險并按規(guī)定履行繳費義務(wù)的人員，均可申請門診特殊病種待遇。
疾病要求 患有廣元市門診特殊疾病管理病種范圍內(nèi)疾病，且病情達到規(guī)定程度。目前廣元市門診特殊疾病病種由原有的45種增加至48種疾病類別，涵蓋各類慢性病、重特大疾病及罕見病。
認(rèn)定機構(gòu) 門診特殊疾病的認(rèn)定和備案由市內(nèi)二級甲等及以上定點醫(yī)療機構(gòu)及精神病?？漆t(yī)院負責(zé)，不再由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接認(rèn)定。
二、申請材料與流程
申請材料 參保人需準(zhǔn)備以下材料進行申請：
- 《廣元市門診特殊疾病病種待遇認(rèn)定申請表》
- 近期（不超過1年）二級甲等及以上定點醫(yī)療機構(gòu)的病歷、診斷證明、檢查檢驗報告等認(rèn)定資料
- 有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會保障卡
申請流程
- 申請階段：參保人填寫申請表，準(zhǔn)備相關(guān)材料，到具有認(rèn)定資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)申請認(rèn)定
- 認(rèn)定階段：醫(yī)療機構(gòu)按《廣元市門診特殊疾病病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及待遇期》的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進行認(rèn)定
- 備案階段：符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，由醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保信息系統(tǒng)備案，從備案之日起享受待遇
三、病種分類與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
病種分類 廣元市門診特殊疾病病種分為一類和二類，共48種疾病類別，主要包括：
病種類別包含疾病待遇期限報銷限額（職工醫(yī)保）報銷限額（居民醫(yī)保）一類病種
甲狀腺功能異常、高血壓2級及以上、結(jié)核病等
三年或長期
2000元/人/年
600元/人/年
二類病種
冠心病、糖尿病伴并發(fā)癥、腦血管病后遺癥等
三年或長期
扣一次起付標(biāo)準(zhǔn)400元后按住院比例報銷
扣一次起付標(biāo)準(zhǔn)400元后按住院比例報銷
主要病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 甲狀腺功能異常：甲狀腺功能檢查如FT4、FT3、TSH等符合甲狀腺功能減退或亢進診斷，需長期藥物替代治療
- 糖尿病伴并發(fā)癥：典型糖尿病癥狀，血糖檢測結(jié)果符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，且合并冠心病、腦血管疾病、高血壓、腎病或視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥之一
- 高血壓2級及以上：非同日三次血壓值收縮壓≥160mmHg和/或舒張壓≥100mmHg，或動態(tài)血壓監(jiān)測符合2級及以上高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)
- 冠心病：有典型的心絞痛、心肌梗塞、心衰等發(fā)作病史、癥狀、體征，且冠狀動脈CT或冠脈造影符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)
- 腦血管病后遺癥：有急性腦血管病病史，經(jīng)臨床治療三個月后仍遺留意識障礙、肢體運動功能障礙、失語癥或認(rèn)知障礙等癥狀
四、待遇享受與報銷政策
待遇享受期限 根據(jù)門診特殊疾病病種特點，待遇享受期調(diào)整為三年和長期兩種：
- 長期待遇：屬長期享受待遇的病種，不再重復(fù)認(rèn)定，終身享受待遇
- 三年待遇：待遇享受期為三年的病種，從備案之日起三年后須重新認(rèn)定方能繼續(xù)享受待遇
報銷政策
醫(yī)保類型一類病種報銷政策二類病種報銷政策職工醫(yī)保
限額2000元/人/年
一年扣一次二級醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)400元，報銷比例按就診醫(yī)療機構(gòu)住院費用報銷比例執(zhí)行，年度封頂線和基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度封頂線合并計算
居民醫(yī)保
限額600元/人/年
一年扣一次二級醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)400元，報銷比例按就診醫(yī)療機構(gòu)住院費用報銷比例執(zhí)行，年度封頂線和基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度封頂線合并計算
就醫(yī)管理
- 參保人員可在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店就醫(yī)購藥
- 市外就醫(yī)中心報銷的按三級醫(yī)療機構(gòu)住院比例報銷
- 需執(zhí)行分級診療制度，高級別醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)應(yīng)當(dāng)經(jīng)基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院
五、特殊人群與罕見病政策
特殊人群照顧
- 特困人員、孤兒：不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，全額救助，年度救助限額30000元/人/年
- 低保對象：不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按70%的比例救助，年度救助限額25000元/人/年
- 防止返貧監(jiān)測對象：起付標(biāo)準(zhǔn)5%，救助比例65%，年度救助限額20000元/人/年
罕見病保障 廣元市將重癥肌無力、肝豆?fàn)詈俗冃?、特發(fā)性肺纖維化等罕見病納入二類門診特殊疾病管理，提高了罕見病患者的醫(yī)療保障水平。
2025年四川廣元門診特殊病種政策通過優(yōu)化認(rèn)定流程、擴大病種范圍、延長待遇期限等措施，進一步減輕了參?；颊叩尼t(yī)療費用負擔(dān)，提高了醫(yī)療保障的公平性和可及性，使更多患有慢性病、重特大疾病及罕見病的參保人員能夠享受到更好的醫(yī)療保障服務(wù)。