基本條件包括參保狀態(tài)、疾病診斷和申請(qǐng)流程三大類，覆蓋慢性病、重大疾病等20余種病種，需滿足連續(xù)繳費(fèi)6個(gè)月以上且病情穩(wěn)定期超過3個(gè)月。
在湖北黃石地區(qū)，門診特病辦理需同時(shí)滿足參保資格、醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和行政程序三方面要求，具體涉及職工醫(yī)保或居民醫(yī)保的有效參保狀態(tài)、二級(jí)以上醫(yī)院出具的診斷證明及完整病歷資料，以及通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核評(píng)估。
一、基本資格條件
參保要求
申請(qǐng)人必須為黃石市基本醫(yī)保（含職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）在保人員，且連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間不少于6個(gè)月。對(duì)于新參保人員，需滿3個(gè)月等待期后方可申請(qǐng)。異地參保人員需提供參保地醫(yī)保部門出具的備案證明。病種范圍
目前黃石市門診特病涵蓋高血壓（3級(jí)）、糖尿病（伴并發(fā)癥）、惡性腫瘤（放化療期）、慢性腎功能衰竭（透析治療）等23類疾病，具體病種及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)如下表所示：疾病類別 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn) 所需核心材料 高血壓（3級(jí)） 收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg 血壓監(jiān)測(cè)記錄、心臟超聲報(bào)告 糖尿病 空腹血糖≥7.0mmol/L伴靶器官損害 糖化血紅蛋白報(bào)告、眼底檢查結(jié)果 惡性腫瘤 病理報(bào)告明確診斷且需門診治療 病理切片報(bào)告、治療方案書 尿毒癥 腎小球濾過率<15ml/min/1.73m2 腎功能檢測(cè)報(bào)告、透析記錄
二、醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
診斷依據(jù)
需提供二級(jí)以上公立醫(yī)院出具的完整病歷資料，包括住院記錄、檢查報(bào)告（如CT、MRI、病理結(jié)果等）、診斷證明書及近3個(gè)月內(nèi)的治療記錄。慢性疾病患者需有持續(xù)6個(gè)月以上的門診隨訪記錄。病情程度要求
不同病種有明確的臨床分期或功能損傷標(biāo)準(zhǔn)，例如肝硬化需達(dá)到Child-Pugh分級(jí)B級(jí)以上，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎需符合ACR分類標(biāo)準(zhǔn)且關(guān)節(jié)功能Ⅲ級(jí)以上。精神類疾病需由專科醫(yī)院出具社會(huì)功能評(píng)估報(bào)告。
三、辦理流程與材料
申請(qǐng)步驟
申請(qǐng)人需向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)，填寫《黃石市門診慢性病申請(qǐng)表》，并附身份證復(fù)印件、醫(yī)保卡、近期1寸照片2張及疾病相關(guān)證明材料。審核周期一般為15個(gè)工作日，特殊病種需組織專家會(huì)診。材料清單與時(shí)效
所有醫(yī)療證明材料需在申請(qǐng)日前3個(gè)月內(nèi)出具，異地就醫(yī)患者需額外提供轉(zhuǎn)診備案手續(xù)。續(xù)期辦理需在待遇到期前30天提交申請(qǐng)，逾期未續(xù)將暫停待遇。材料類型 具體要求說明 注意事項(xiàng) 診斷證明 醫(yī)院公章+醫(yī)師簽名+日期 需明確疾病名稱及臨床分期 檢查報(bào)告 原件或醫(yī)院蓋章復(fù)印件 影像學(xué)報(bào)告需帶片號(hào) 用藥記錄 近半年門診處方或住院醫(yī)囑單 需體現(xiàn)規(guī)范治療過程
在黃石市辦理門診特病需嚴(yán)格遵循參保資格、醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和行政程序三重門檻，申請(qǐng)人應(yīng)提前確認(rèn)病種是否在目錄范圍內(nèi)并備齊時(shí)效性醫(yī)療證明，醫(yī)保部門將通過信息化系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)核查參保狀態(tài)及就醫(yī)記錄，確保待遇發(fā)放的精準(zhǔn)性。
