需符合病種范圍、材料齊全并通過(guò)兩級(jí)審核
2025年江蘇南通特殊門診申請(qǐng)需同時(shí)滿足病種準(zhǔn)入、材料完整、審核通過(guò)三大核心條件，具體包括確診醫(yī)保目錄內(nèi)慢性病或特殊疾病、提供二級(jí)及以上醫(yī)院的診斷證明與檢查報(bào)告、經(jīng)初審醫(yī)院及醫(yī)保專家委員會(huì)評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)，通過(guò)后可享受高于普通門診的報(bào)銷比例。
一、申請(qǐng)核心條件
病種范圍
- 慢性病：高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病后遺癥、慢性肝炎、肝硬化、慢性腎功能不全、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等需長(zhǎng)期用藥控制的疾病。
- 特殊疾病：惡性腫瘤（含白血病）門診放化療、終末期腎病透析、器官移植抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病、長(zhǎng)期精神病等。
參保狀態(tài)
已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且正常繳費(fèi)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求
診斷證明需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生出具，并加蓋醫(yī)院醫(yī)保辦或診斷證明專用章。
二、必備申請(qǐng)材料
基礎(chǔ)材料
- 本人身份證、社會(huì)保障卡（醫(yī)保卡）原件及復(fù)印件。
- 《特殊病種門診申請(qǐng)表》（可在醫(yī)保局官網(wǎng)下載或醫(yī)院醫(yī)保科領(lǐng)?。?。
病情證明材料
- 住院病歷：出院小結(jié)（需醫(yī)院蓋章）或近1年內(nèi)住院記錄。
- 門診資料：近3個(gè)月內(nèi)的門診病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告單（如糖尿病需提供糖化血紅蛋白檢測(cè)結(jié)果，惡性腫瘤需提供病理診斷報(bào)告）。
- 用藥記錄：近3個(gè)月內(nèi)與申請(qǐng)病種相關(guān)的購(gòu)藥憑證（需醫(yī)院藥房蓋章）。
特殊病種附加材料
病種類型 附加材料要求 精神障礙 《精神障礙診斷與分類》手冊(cè)編號(hào) 慢性腎病3期以上 尿蛋白定量檢測(cè)單、腎功能檢查報(bào)告 器官移植術(shù)后 手術(shù)記錄、抗排異治療方案
三、申請(qǐng)流程
初審申報(bào)
參保人需在每季度最后一個(gè)月15日前，攜帶材料到選定的初審醫(yī)院醫(yī)保科提交申請(qǐng)，異地安置人員可由單位醫(yī)保專干或本人到市本級(jí)初審醫(yī)院辦理。
醫(yī)院初審與專家評(píng)審
初審醫(yī)院組織醫(yī)療專家診查并初步鑒定，市醫(yī)療保險(xiǎn)處于每季度末組織專家委員會(huì)集中評(píng)審，根據(jù)病種確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)審定。
待遇生效與續(xù)辦
評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)者于下個(gè)季度第一個(gè)月5個(gè)工作日后領(lǐng)取《特殊病種門診專用病歷》，當(dāng)月起享受待遇；A類病種有效期2年，期滿可直接續(xù)辦；B、C類病種需重新申報(bào)。
四、報(bào)銷政策要點(diǎn)
起付線與比例
- 職工醫(yī)保：起付線600元/年，報(bào)銷比例70%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：起付線300元/年，報(bào)銷比例60%。
- 惡性腫瘤放化療、終末期腎病透析等特殊治療不設(shè)起付線，基礎(chǔ)治療報(bào)銷比例80%。
異地就醫(yī)
需提前辦理異地就醫(yī)備案，省內(nèi)異地可直接結(jié)算，跨省需備案后按參保地比例報(bào)銷。
符合條件的參保人應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)備材料并通過(guò)正規(guī)渠道申請(qǐng)，以減輕長(zhǎng)期門診治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。申請(qǐng)前建議通過(guò)醫(yī)保局官網(wǎng)或熱線確認(rèn)最新病種目錄及材料要求，確保一次性通過(guò)審核。