寧德市門診特殊病種共29種，需提供二級及以上醫(yī)院診斷證明
2025年福建寧德門診特殊病種申報(bào)條件涵蓋參保人員要求、病種范圍、診斷證明標(biāo)準(zhǔn)、申報(bào)流程、報(bào)銷比例及有效期管理等核心內(nèi)容，適用于寧德市職工醫(yī)保與居民醫(yī)保參保人員，旨在保障重大慢性病、特殊疾病患者門診醫(yī)療費(fèi)用合理報(bào)銷，減輕個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、申報(bào)基本條件
參保人員要求
參保人員需為寧德市職工醫(yī)保或居民醫(yī)保正常繳費(fèi)狀態(tài)，無欠費(fèi)記錄。職工醫(yī)保包括在職、退休人員；居民醫(yī)保覆蓋城鄉(xiāng)居民（含學(xué)生、兒童）。異地參保人員需在寧德市長期居住并辦理異地就醫(yī)備案。病種范圍
寧德市執(zhí)行福建省統(tǒng)一門診特殊病種目錄，共29種，包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥肌無力、再生障礙性貧血、精神分裂癥、高血壓（Ⅱ期以上）、糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行摹⒛I、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一）等。部分病種如慢性髓細(xì)胞性白血病、血友病可享受報(bào)銷比例傾斜。病種類別代表病種報(bào)銷比例傾斜惡性腫瘤
肺癌、胃癌、乳腺癌等
無
器官移植術(shù)后
腎移植、肝移植等
無
血液系統(tǒng)疾病
血友病、慢性髓細(xì)胞性白血病
有
內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病
糖尿?。úl(fā)癥）、高血壓
無
診斷證明標(biāo)準(zhǔn)
申報(bào)需提供二級及以上綜合性或?qū)？漆t(yī)院出具的診斷證明，包括出院小結(jié)、病理報(bào)告、影像學(xué)檢查、化驗(yàn)單等，且材料需近三個(gè)月內(nèi)有效。醫(yī)生需填寫《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》，并加蓋醫(yī)院公章。部分病種（如精神分裂癥）需?？漆t(yī)院診斷。
二、申報(bào)流程
材料準(zhǔn)備
申請人需準(zhǔn)備：①身份證或社保卡復(fù)印件；②二級及以上醫(yī)院診斷證明及相關(guān)檢查報(bào)告；③《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》（醫(yī)院填寫并蓋章）；④參保憑證（如醫(yī)保繳費(fèi)記錄）。醫(yī)療救助對象需額外提供救助資格證明。提交途徑
可通過以下方式提交：①線上備案：登錄“福建醫(yī)療保障”微信小程序，選擇“門診慢特病病種申請”，上傳材料；②線下備案：前往寧德市各醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口、定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站或鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）便民服務(wù)中心提交材料。審核與認(rèn)定
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到材料后5個(gè)工作日內(nèi)完成審核，符合條件的予以備案登記，并通知申請人。審核不通過的，需補(bǔ)充材料或重新申請。部分病種需專家評審。
三、待遇與管理
報(bào)銷比例
門診特殊病種醫(yī)療費(fèi)用按住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，年度起付線600元（與普通門診合并累計(jì)），封頂線3萬元（高血壓、糖尿病封頂線各6000元）。職工醫(yī)保在職人員三級醫(yī)院報(bào)銷78%、二級醫(yī)院83%；退休人員三級醫(yī)院83%、二級醫(yī)院88%。居民醫(yī)保報(bào)銷比例略低，具體如下表：參保類型醫(yī)院級別報(bào)銷比例封頂線職工醫(yī)保
三級
78%
3萬元
職工醫(yī)保
二級
83%
3萬元
居民醫(yī)保
三級
60%
3萬元
居民醫(yī)保
二級
70%
3萬元
有效期管理
門診特殊病種待遇有效期一般為1-3年，部分病種（如惡性腫瘤）需每年復(fù)核。有效期屆滿前30日內(nèi)，需重新提交材料申請延續(xù)。未按時(shí)申請的，待遇自動終止。變更與復(fù)核
病情變化需新增或變更病種的，需重新提交診斷證明并申請。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期抽查，發(fā)現(xiàn)材料造假或病情不符的，取消待遇并追回違規(guī)報(bào)銷費(fèi)用。
2025年福建寧德門診特殊病種申報(bào)政策延續(xù)2024年框架，參保人員需滿足病種范圍和診斷證明要求，通過線上或線下途徑提交材料，審核通過后享受報(bào)銷比例和有效期管理等醫(yī)保待遇，切實(shí)減輕特殊疾病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，確保政策公平、透明、可持續(xù)。