49種基本病種及75種單獨(dú)支付病種
2025年，山東淄博申請(qǐng)特殊門診（即門診慢特病）待遇的條件主要依據(jù)山東省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行，參保人員需患有納入保障范圍的特定慢性或重大疾病，并達(dá)到規(guī)定的病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。申請(qǐng)人需向指定的鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交包括《淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病資格申請(qǐng)表》和符合要求的近期住院病歷等醫(yī)學(xué)材料，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)備案后，方可享受相應(yīng)的門診慢特病醫(yī)保報(bào)銷待遇 。
一、 申請(qǐng)基本條件與流程
參保狀態(tài)要求 申請(qǐng)人必須是淄博市的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，且處于正常參保繳費(fèi)狀態(tài)。這是申請(qǐng)門診慢特病資格的前提。
病種范圍要求 申請(qǐng)的疾病必須屬于2025年規(guī)定的門診慢特病病種目錄。自2025年1月1日起，淄博市執(zhí)行全省統(tǒng)一的49種門診慢特病基本病種、75種單獨(dú)支付病種以及部分過渡期保留病種 。病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一執(zhí)行《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病基本病種目錄及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》 。
申請(qǐng)流程步驟 申請(qǐng)流程主要分為三步：準(zhǔn)備材料、提交審核、待遇生效。參保人需準(zhǔn)備齊全的材料，提交至任一指定的慢特病鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由該機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核材料并進(jìn)行確認(rèn)備案 。
環(huán)節(jié)
具體內(nèi)容
備注
申請(qǐng)材料
1. 《淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病資格申請(qǐng)表》
2. 近期住院病歷復(fù)印件（通常要求一級(jí)及以上醫(yī)院）
3. 身份證明、醫(yī)保憑證等申請(qǐng)表可從醫(yī)保局官網(wǎng)下載或現(xiàn)場(chǎng)填寫
受理機(jī)構(gòu)
淄博市指定的慢特病鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)
可向醫(yī)保部門或醫(yī)院咨詢具體名單
審核主體
受理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核材料并確認(rèn)備案
待遇生效
審核通過后，按規(guī)定享受門診慢特病報(bào)銷
報(bào)銷比例和限額按政策執(zhí)行
二、 核心病種目錄與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
病種分類與范圍 2025年淄博市的門診慢特病主要分為三大類：基本病種（49種）、單獨(dú)支付病種（75種）和過渡期保留病種。這三類病種均執(zhí)行統(tǒng)一的待遇政策 。常見的基本病種可能包括惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、血友病、慢性腎功能衰竭透析治療等 。
醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 每個(gè)病種都有具體的醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，這些標(biāo)準(zhǔn)通?；诩膊〉脑\斷依據(jù)、病情嚴(yán)重程度、病程要求等。例如，某些疾病要求提供特定的檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告）或達(dá)到一定的病程時(shí)間。具體的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)可查詢《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病基本病種目錄及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》 。
材料要求詳解 提交的近期住院病歷復(fù)印件是證明病情和達(dá)到認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵。病歷材料應(yīng)完整，包含病案首頁、入院記錄、出院記錄、相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告單等，能夠充分反映疾病的診斷和治療情況 。
三、 待遇享受與報(bào)銷政策
報(bào)銷比例 不同參保類型和病種的報(bào)銷比例有所不同。對(duì)于職工醫(yī)保，門診慢特病政策范圍內(nèi)的報(bào)銷比例，在職職工為70%，退休人員為80% 。居民醫(yī)保的報(bào)銷比例平均達(dá)到65%左右 。
支付限額門診慢特病待遇有相應(yīng)的年度支付限額，該限額與住院費(fèi)用合并計(jì)算。例如，2025年淄博市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的年度最高支付限額為16萬元 。
待遇一致性 自2025年起，基本病種、單獨(dú)支付病種以及過渡期保留的門診慢特病病種，將統(tǒng)一執(zhí)行相同的門診慢特病待遇政策 ，這有助于簡(jiǎn)化管理，保障公平。
2025年在山東淄博申請(qǐng)特殊門診待遇，關(guān)鍵在于所患疾病屬于規(guī)定的門診慢特病或單獨(dú)支付病種范圍，并持有能證明病情符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的近期住院病歷等醫(yī)學(xué)材料。申請(qǐng)人需向指定的鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交《淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病資格申請(qǐng)表》等材料，通過審核備案后，即可在門診治療相關(guān)疾病時(shí)，按規(guī)定比例享受醫(yī)保報(bào)銷，減輕長(zhǎng)期醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。