2025年南平市特殊門診待遇覆蓋21類疾病，醫(yī)保報(bào)銷比例最高達(dá)90%
參保人員需滿足福建省基本醫(yī)療保險(xiǎn)在保狀態(tài)，且所患疾病屬于南平市醫(yī)保局認(rèn)定的特殊門診病種范圍，方可申請?zhí)厥忾T診待遇。資格審核通過后，患者可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門診檢查、治療及用藥的醫(yī)保報(bào)銷服務(wù)。
一、申請資格條件
醫(yī)保參保要求
- 申請人須為南平市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保正常繳費(fèi)人員，無斷繳記錄。
- 異地參保人員需辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)至南平市。
病種范圍
- 涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等21類疾?。ㄔ斠姳?）。
- 新增病種以福建省醫(yī)保局年度目錄為準(zhǔn)。
表1：2025年南平市特殊門診部分病種及報(bào)銷比例
病種類型 年度支付限額（元） 醫(yī)保報(bào)銷比例 惡性腫瘤放化療 50,000 85%-90% 尿毒癥透析 80,000 90% 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 15,000 80% 醫(yī)學(xué)證明材料
需提供三級醫(yī)院診斷證明、病理報(bào)告或檢驗(yàn)結(jié)果等，并由副主任醫(yī)師以上職稱專家簽字確認(rèn)。
二、辦理流程與材料
申請渠道
- 線上辦理：通過“閩政通APP”醫(yī)保專區(qū)提交電子材料。
- 線下辦理：至南平市醫(yī)保中心或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦窗口遞交材料。
所需材料
- 身份證、醫(yī)?？ㄔ皬?fù)印件；
- 《南平市特殊門診申請表》（需加蓋醫(yī)院公章）；
- 近一年內(nèi)相關(guān)病歷、檢查報(bào)告原件。
審核時(shí)限
醫(yī)保部門在10個(gè)工作日內(nèi)完成審核，結(jié)果以短信或APP通知形式告知。
三、待遇享受規(guī)則
報(bào)銷范圍
- 限病種關(guān)聯(lián)的檢查、藥品及治療費(fèi)用，非關(guān)聯(lián)項(xiàng)目需自費(fèi)。
- 部分高價(jià)靶向藥需提前申請用藥備案。
年度限額與結(jié)算
- 不同病種設(shè)單獨(dú)支付限額，超額部分按普通門診政策報(bào)銷；
- 實(shí)行即時(shí)結(jié)算，患者僅需支付自付部分。
變更與終止
- 病種或治療方案變更需重新提交申請；
- 參保關(guān)系轉(zhuǎn)移或死亡時(shí)，待遇自動(dòng)終止。
特殊門診政策旨在減輕慢性病、重癥患者的長期醫(yī)療負(fù)擔(dān)，申請人需密切關(guān)注醫(yī)保目錄更新與流程優(yōu)化通知，確保合規(guī)享受待遇。