15類慢性病納入醫(yī)保報銷范圍，參保人員需滿足連續(xù)繳費6個月以上且病情符合特定診斷標準
門診特殊病種待遇申領需同時滿足參保狀態(tài)、病種目錄、診斷機構及材料完整性要求，適用于三門峽市城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民參保群體。

（一）參保資格與繳費要求

1. 參保類型

   • 城鎮(zhèn)職工：需正常參保且連續(xù)繳費滿6個月

   • 城鄉(xiāng)居民：需在集中繳費期內(nèi)完成參保或補繳欠費

2. 繳費年限

   • 退休人員需滿足最低繳費年限（男25年/女20年）

   • 在職人員中斷繳費不超過3個月

3. 待遇銜接期

   • 新參保人員自繳費次月起享受待遇

   • 中斷補繳后待遇恢復時間為補繳完成次月

（二）病種目錄與診斷標準

1. 準入病種

   病種類別	具體病種（示例）	年度支付限額（元）
   慢性病	糖尿病并發(fā)癥	8,000
   特殊疾病	終末期腎病	50,000
   重大疾病	惡性腫瘤	80,000

2. 診斷機構要求

   • 二級及以上公立醫(yī)療機構出具的診斷證明

   • 病理報告、影像學報告等客觀檢查材料

   • ?？?/span>副主任醫(yī)師以上簽字確認

3. 復核機制

   • 醫(yī)保部門組織專家進行病種審核

   • 不符合標準者書面告知并說明理由

（三）申領流程與材料清單

1. 申請渠道

   • 線上：河南醫(yī)保服務平臺APP上傳材料

   • 線下：參保地醫(yī)保服務窗口提交紙質(zhì)材料

2. 必備材料

   • 有效身份證件及社保卡

   • 近6個月門診病歷及檢查報告

   • 《門診特病申請認定表》（需醫(yī)療機構蓋章）

3. 待遇起始時間

   • 審核通過后次月生效

   • 有效期2年（需每年復核）

（四）待遇支付規(guī)則

1. 報銷比例

   • 城鎮(zhèn)職工：在職人員85%，退休人員90%

   • 城鄉(xiāng)居民：一級醫(yī)院80%，二級醫(yī)院70%

2. 支付范圍

   • 限治療該病種的藥品、檢查及診療項目

   • 不含目錄外自費項目及非相關治療費用

3. 年度限額管理

   • 限額內(nèi)按比例報銷，超額部分自付

   • 結(jié)余額度不結(jié)轉(zhuǎn)，不得跨年度使用

政策通過精準保障重大慢性病患者醫(yī)療需求，降低個人負擔比例至30%以下，同時建立動態(tài)調(diào)整機制確保基金安全。參保人員需注意定期復核病種資格，及時更新診療方案以維持待遇連續(xù)性。