2025年9月1日起施行，有效期5年。
根據(jù)2025年發(fā)布的《廣元市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病管理實(shí)施細(xì)則》，參加廣元市職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保并按規(guī)定履行繳費(fèi)義務(wù)的人員，若患有該細(xì)則所列的門(mén)診慢特病，可申請(qǐng)納入門(mén)診慢特病管理，經(jīng)認(rèn)定符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)后，即可享受相應(yīng)的門(mén)診慢特病醫(yī)保待遇。此項(xiàng)政策旨在減輕患有特定慢性病、需長(zhǎng)期門(mén)診治療參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
（一）申報(bào)基本條件
- 參保狀態(tài)要求：申請(qǐng)人必須是參加了廣元市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，并且處于正常繳費(fèi)狀態(tài)，按規(guī)定履行了相應(yīng)的繳費(fèi)義務(wù) 。
- 病種范圍要求：所患疾病必須在《廣元市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病管理實(shí)施細(xì)則》所列的病種目錄內(nèi)。該目錄依據(jù)省級(jí)規(guī)定制定，涵蓋了如惡性腫瘤門(mén)診治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、原發(fā)性生長(zhǎng)激素缺乏癥等在內(nèi)的多種疾病 。
- 病情與治療需求：疾病需符合“病情相對(duì)穩(wěn)定，需長(zhǎng)期或終身在門(mén)診治療”的特點(diǎn)，符合門(mén)診慢特病的定義 。
（二）申報(bào)所需材料
申請(qǐng)認(rèn)定時(shí)，需向指定機(jī)構(gòu)提交以下材料，以證明其病情符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：
材料類(lèi)別 | 具體內(nèi)容 | 說(shuō)明 |
|---|---|---|
核心診斷證明 | 由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的出院記錄或門(mén)診病情證明書(shū) | 證明當(dāng)前患有目標(biāo)疾病 |
病史與檢查資料 | 符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的完整病史資料、相關(guān)的檢驗(yàn)報(bào)告、檢查報(bào)告單 | 如血液化驗(yàn)、影像學(xué)檢查（CT、MRI）、病理報(bào)告等，用于佐證診斷 |
身份與參保信息 | 申請(qǐng)人有效身份證件、社會(huì)保障卡（醫(yī)?？ǎ?/p> | 用于核實(shí)身份和參保信息 |
申請(qǐng)表格 | 《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》 | 需按要求填寫(xiě)并提交 |
（三）認(rèn)定流程與機(jī)構(gòu)
- 協(xié)議管理機(jī)構(gòu)：門(mén)診慢特病的認(rèn)定工作實(shí)行協(xié)議管理。廣元市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)與具備相應(yīng)資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，授權(quán)這些機(jī)構(gòu)承擔(dān)認(rèn)定工作 。
- 申請(qǐng)與提交：參保人員準(zhǔn)備好上述材料后，向參保地的認(rèn)定機(jī)構(gòu)（即協(xié)議管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）提出申請(qǐng) 。
- 審核與認(rèn)定：認(rèn)定機(jī)構(gòu)將組織專(zhuān)家或?qū)I(yè)人員，依據(jù)統(tǒng)一的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)，對(duì)申請(qǐng)人提交的材料進(jìn)行審核，判斷其是否符合所申請(qǐng)病種的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 。
- 結(jié)果通知：審核通過(guò)后，參保人員將被納入門(mén)診慢特病管理，可按規(guī)定享受醫(yī)保待遇；若未通過(guò)，會(huì)被告知原因。
（四）認(rèn)定后的醫(yī)保待遇
- 待遇標(biāo)準(zhǔn)：門(mén)診慢特病實(shí)行“定疾病病種、定治療目錄、定待遇標(biāo)準(zhǔn)”的“三定”管理，符合條件的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定給予報(bào)銷(xiāo) 。
- 報(bào)銷(xiāo)比例：根據(jù)2025年的政策信息，對(duì)于門(mén)診慢特病，報(bào)銷(xiāo)比例因參保類(lèi)型和醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別而異。例如，有信息顯示，居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例可能為60%，職工醫(yī)保為70%；在具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一級(jí)醫(yī)院支付比例可達(dá)80%，二級(jí)70%，三級(jí)及以上為60% 。對(duì)于“兩病”（高血壓、糖尿?。﹩为?dú)門(mén)診用藥，居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例為50% 。
- 支付限額：部分病種設(shè)有年度支付限額，例如一類(lèi)病種限額可能為2000元/人/年 。具體的支付限額和報(bào)銷(xiāo)比例需根據(jù)病種和最新的官方文件確定。
- 待遇有效期：部分病種的認(rèn)定設(shè)有有效期，期滿后需按規(guī)定進(jìn)行復(fù)查或重新申請(qǐng) 。
該政策的實(shí)施為廣元市患有特定慢性疾病的參保人員提供了制度化的醫(yī)療保障支持，通過(guò)規(guī)范化的申報(bào)認(rèn)定流程和明確的待遇標(biāo)準(zhǔn)，有效降低了患者的長(zhǎng)期門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提升了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平。新政策自2025年9月1日起正式執(zhí)行。