參保滿6個月，符合病種范圍且經(jīng)專業(yè)鑒定
參保人員需連續(xù)參加玉樹州基本醫(yī)療保險滿6個月，患有所列門診特殊病種且病情達到規(guī)定嚴重程度，經(jīng)二級以上醫(yī)院診斷并提交完整材料，通過醫(yī)保機構組織的專家評審后，方可申領門診特病待遇。
一、申領基本條件
參保要求
- 連續(xù)參保時長：需在玉樹州連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險滿6個月以上，中斷繳費后重新參保需重新計算時長。
- 參保類型：適用于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人群，不限戶籍但需在玉樹州參保。
病種范圍
以下為2025年門診特病覆蓋核心病種及準入標準：病種名稱 準入嚴重程度 需提交的關鍵醫(yī)學證明 惡性腫瘤 需門診放化療或靶向治療 病理報告、影像學檢查結果 慢性腎衰竭透析 達到透析指征（eGFR<15ml/min） 腎功能檢驗報告、透析治療記錄 糖尿?。ò椴l(fā)癥） 出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變/腎病/足病等并發(fā)癥 血糖監(jiān)測記錄、并發(fā)癥診斷證明 高血壓Ⅲ期 合并心/腦/腎靶器官損害 動態(tài)血壓監(jiān)測、器官損傷影像報告 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 符合ACR診斷標準且累及多系統(tǒng) 免疫學檢測報告、器官功能評估 病情鑒定標準
- 診斷機構要求：必須由二級甲等以上醫(yī)院出具診斷證明。
- 材料時效性：提交的病歷、檢驗報告需為近1年內(nèi)的最新結果。
二、申辦流程與材料
申辦步驟
- 材料提交：向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構提供身份證、社?？ā⒓膊≡\斷書、完整病歷（含住院小結及檢查報告）。
- 專家評審：醫(yī)保局每季度組織醫(yī)學專家組集中鑒定，重點核查病種符合性及病情嚴重程度。
- 結果公示：通過者名單公示5個工作日，無異議后發(fā)放電子待遇憑證。
關鍵材料清單
材料類型 城鎮(zhèn)職工 城鄉(xiāng)居民 特殊說明 身份證明 身份證+社?？?/td> 身份證+社?？?/td> 未成年人需監(jiān)護人代辦 醫(yī)學證明 三級醫(yī)院診斷書 二級醫(yī)院診斷書 病理報告須加蓋醫(yī)院公章 申請表 《門特申請表》 《門特申請表》 官網(wǎng)下載或醫(yī)保窗口領取
三、待遇標準與使用規(guī)則
待遇核心參數(shù)
項目 城鎮(zhèn)職工 城鄉(xiāng)居民 起付線 0元 100元/年 報銷比例 85% 70% 年度限額 透析10萬/其他病種3-8萬 透析8萬/其他病種2-5萬 待遇生效與期限
- 生效時間：審批通過后次月1日開始享受待遇。
- 有效期：惡性腫瘤、透析治療長期有效；其他慢性病每3年復審一次。
就醫(yī)管理
- 定點機構：僅限選定1家二級醫(yī)院+1家社區(qū)醫(yī)院就診。
- 處方限制：單次配藥量不超過30日，特殊用藥經(jīng)審批可延至60日。
門診特病政策緊密銜接基本醫(yī)保與大病保險，2025年玉樹州將進一步擴大病種覆蓋范圍，優(yōu)化鑒定流程，但參保人員需注意避免重復申報或材料缺失，確保診療資料真實有效，以充分享受醫(yī)療保障權益。