51種
2025年陜西安康門診慢特病申報條件覆蓋Ⅰ類51種全省統(tǒng)一病種和Ⅱ類4種本市保留病種，需提供近兩年二級及以上醫(yī)院住院病歷或兩次以上門診病歷、診斷證明及相關檢查化驗單，由兩名副主任醫(yī)師共同認定，申報每年不少于6次，逐步實現(xiàn)隨時辦理，通過后次月享受待遇，職工醫(yī)保報銷比例85%-90%，居民醫(yī)保不低于70%。
一、申報條件
病種范圍
- Ⅰ類病種（51種，全省統(tǒng)一）：包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、透析、精神病、冠心病、肝硬化失代償期、慢性腎功能不全等。
- Ⅱ類病種（4種，本市保留）：白癜風、結核病（除肺結核活動期）、各類精神病（除精神分裂癥等）、肝硬化（代償期）。
- Ⅲ類病種待省醫(yī)保局新增后適時開展。
申報材料
- 基本材料：醫(yī)保電子憑證、社?？?/strong>或身份證等身份證明。
- 病歷材料：近兩年二級及以上定點醫(yī)療機構住院病歷復印件；無住院病歷時，提供近兩年兩次以上門診（搶救）病歷復印件、門診相關檢查報告單、化驗單（原件）及持續(xù)用藥治療證明。
- 診斷證明：二級及以上醫(yī)院診斷證明書復印件。
- 申請表格：門診慢特病申請認定表（在醫(yī)院申請時填寫）。
申報流程
- 申報渠道：二級及以上定點醫(yī)療機構直接受理、醫(yī)保經(jīng)辦窗口、單位代辦、網(wǎng)上申報等。
- 認定機構：由二級及以上定點醫(yī)療機構組建副主任醫(yī)師及以上專家組，兩名醫(yī)師共同認定。
- 辦理時限：集中申報每年不少于6次，逐步實現(xiàn)隨時申報、隨時辦理，目標為出院后10個工作日內(nèi)完成鑒定。
- 待遇生效：認定通過后次月開始享受待遇，初次認定年度限額按剩余月份數(shù)折算。
二、待遇標準
報銷比例與起付線
- 職工醫(yī)保：政策范圍內(nèi)報銷比例85%-90%，起付線600元（如高血壓85%、惡性腫瘤90%）。
- 居民醫(yī)保：報銷比例不低于70%，具體標準按病種設定。
- 多病種申報：允許同時申報兩種及以上病種，共享起付線，年度限額按第一病種全額+第二病種1/2+第三病種1/4累加計算。
支付范圍
- 包括藥品、檢查、檢驗、治療、特殊材料等符合醫(yī)保目錄的費用，與病種無關或目錄外費用不支付。
- 用藥實行“雙通道”保障，定點醫(yī)療機構和藥店均可供藥，長期處方最長3個月。
特殊人群服務
- 行動不便、高齡、失能臥床等人員，可提供上門鑒定或遠程智能認定。
- 醫(yī)保關系轉移時，門診慢特病身份同步轉移，轉入地不再重新鑒定。
三、病種認定與監(jiān)督管理
認定標準
- 嚴格按照《陜西省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種鑒定通則》執(zhí)行，Ⅰ類病種采用省級統(tǒng)一標準。
- 示例：
- 高血壓：臨床確診且具備腦血管意外、心臟疾病、腎病或眼底病變等并發(fā)癥之一。
- 惡性腫瘤：臨床確診或病理報告/影像學檢查支持診斷。
監(jiān)督機制
- 定點醫(yī)藥機構需合理診療、科學施治，嚴禁超范圍處方或結算無關費用。
- 鑒定專家需嚴格執(zhí)行規(guī)范，禁止人情鑒定或無理由拒絕鑒定，違規(guī)者按醫(yī)保協(xié)議處理。
對比項 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
報銷比例 | 85%-90% | 不低于70% |
起付線 | 600元（部分病種） | 按病種設定 |
多病種限額 | 首病種全額+次病種累加比例 | 同職工醫(yī)保 |
長期處方 | 最長3個月 | 最長3個月 |
鑒定機構 | 二級及以上醫(yī)院 | 二級及以上醫(yī)院 |
申報材料 | 有住院病歷 | 無住院病歷 |
|---|---|---|
病歷要求 | 近兩年二級及以上醫(yī)院住院病歷復印件 | 近兩年兩次以上門診病歷復印件 |
診斷證明 | 二級及以上醫(yī)院診斷證明書復印件 | 二級及以上醫(yī)院診斷證明書復印件 |
檢查報告 | 相關檢查、化驗報告單復印件 | 門診檢查報告單、化驗單（原件） |
附加材料 | 無 | 需持續(xù)用藥治療證明 |
2025年陜西安康門診慢特病申報以病種分類管理為核心，材料規(guī)范、流程便捷，待遇保障向重大疾病和慢性病傾斜，通過多渠道申報、專家雙審認定、動態(tài)監(jiān)管確保公平高效，切實減輕參保人員醫(yī)療負擔，推動醫(yī)保服務普惠化、精準化。