58種
新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險門診慢特病保障覆蓋58種疾病，包含120個具體病種，實(shí)行全區(qū)統(tǒng)一的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦流程。申報門診慢特病需滿足相應(yīng)疾病的臨床診斷、檢查檢驗(yàn)等客觀條件，并提供病史資料、檢查報告等證明材料，經(jīng)二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定專家審核通過后，即可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。
一、申報基本條件
參保身份
- 申報人須為新疆維吾爾自治區(qū)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，參保狀態(tài)正常。
- 白楊市參保人員執(zhí)行自治區(qū)統(tǒng)一政策，可在本地或疆內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)認(rèn)定，結(jié)果互認(rèn)。
疾病范圍
- 所患疾病須在《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》內(nèi)，目錄共涵蓋58種慢特病（如結(jié)核、糖尿病、高血壓Ⅱ期及以上、惡性腫瘤等），合并表述后實(shí)際對應(yīng)120個具體疾病。
- 各統(tǒng)籌地區(qū)在目錄內(nèi)選擇確定本地保障病種，不得自行增加或變相增加目錄外病種。
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 全區(qū)執(zhí)行統(tǒng)一的《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險門診慢特病待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》，每個病種均有明確的臨床診斷、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查等具體條件。
- 例如：
- 結(jié)核：需病史資料、感染部位體征、影像學(xué)活動性病變特征、細(xì)菌及分子生物學(xué)檢查陽性。
- 糖尿病：需典型癥狀+血糖值達(dá)標(biāo)，或無癥狀但空腹及餐后血糖均達(dá)標(biāo)+糖化血紅蛋白≥6.5%。
- 高血壓Ⅱ期及以上：需多次血壓記錄達(dá)標(biāo)+靶器官損害證據(jù)（如心、腦、腎、眼底等）。
申報材料
- 有效身份證件或醫(yī)保電子憑證、社會保障卡。
- 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》（由認(rèn)定機(jī)構(gòu)填寫）。
- 病史資料（門診病歷、住院病歷、用藥記錄等，門診病歷能證明病情者無需住院病歷）。
- 檢查檢驗(yàn)報告（如影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室、病理學(xué)等，具體依病種而定）。
- 部分病種需提供?？茩z查（如糖尿病并發(fā)癥需眼底造影、尿蛋白定量；高血壓需心腦腎靶器官損害證據(jù)）。
二、申報與認(rèn)定流程
認(rèn)定機(jī)構(gòu)
- 由統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定門慢認(rèn)定機(jī)構(gòu)，并建立認(rèn)定專家?guī)臁?
- 認(rèn)定專家須具備副高及以上職稱，熟悉病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
申報渠道
- 參保人員可向門慢認(rèn)定機(jī)構(gòu)提交申請，部分病種試行“免申即享”“即申即享”。
- 白楊市參保人員可在本地指定醫(yī)院（如九師醫(yī)院）辦理，也可跨統(tǒng)籌區(qū)認(rèn)定。
審核與認(rèn)定
- 認(rèn)定機(jī)構(gòu)按標(biāo)準(zhǔn)組織專家審核材料，符合條件者由機(jī)構(gòu)上傳信息至醫(yī)保平臺，復(fù)核通過后即可享受待遇。
- 材料不全者，機(jī)構(gòu)即時告知補(bǔ)充；不符合條件者，做好解釋。
- 認(rèn)定結(jié)果全區(qū)互認(rèn)，參保關(guān)系轉(zhuǎn)移時無需重復(fù)認(rèn)定。
待遇享受
- 自認(rèn)定通過之日起享受門診慢特病待遇，可在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
- 各統(tǒng)籌區(qū)分病種設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、年度限額，并向自治區(qū)醫(yī)保局報備。
三、常見病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)示例
以下列舉部分高發(fā)慢特病的認(rèn)定要點(diǎn)（具體以最新文件為準(zhǔn)）：
病種 | 認(rèn)定核心條件 | 必備材料示例 |
|---|---|---|
結(jié)核 | 病史+體征+影像學(xué)活動性病變+細(xì)菌/分子生物學(xué)陽性 | 病史、影像報告、細(xì)菌學(xué)報告 |
糖尿病 | 癥狀+血糖達(dá)標(biāo)，或無癥狀但空腹及餐后血糖均達(dá)標(biāo)+糖化血紅蛋白≥6.5% | 血糖報告、糖化血紅蛋白報告 |
糖尿病伴有并發(fā)癥 | 糖尿病認(rèn)定通過+實(shí)驗(yàn)室/影像學(xué)支持并發(fā)癥（如腎病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變等） | 并發(fā)癥相關(guān)檢查報告（如尿蛋白、眼底造影等） |
高血壓Ⅱ期及以上 | 多次血壓記錄達(dá)標(biāo)+靶器官損害證據(jù)（心、腦、腎、眼底等） | 血壓記錄、靶器官損害檢查報告 |
惡性腫瘤 | 病理確診，或骨髓細(xì)胞學(xué)確診（白血病），或需放化療的原位癌/交界性腫瘤等+實(shí)驗(yàn)室/影像學(xué)支持 | 病理報告、影像報告、腫瘤標(biāo)志物等 |
精神病 | 一年以上病史+專科醫(yī)師確診+長期用藥控制+社會功能受損等 | 病史、用藥記錄、心理量表、?？圃\斷書 |
帕金森病 | 半年以上病史+運(yùn)動減少+震顫/肌強(qiáng)直/姿勢異常+左旋多巴有效+影像學(xué)排除其他疾病 | 病史、影像報告、用藥記錄 |
四、動態(tài)管理與監(jiān)督
病種目錄調(diào)整
- 自治區(qū)醫(yī)保局根據(jù)疾病譜、基金承受能力等動態(tài)調(diào)整病種目錄，適時增減病種。
- 各統(tǒng)籌地區(qū)不得自行增設(shè)病種，確需增加須報自治區(qū)評估論證。
待遇終止
- 出現(xiàn)欺詐騙保、復(fù)審不符合標(biāo)準(zhǔn)、主動申請終止等情形，終止待遇享受。
- 認(rèn)定專家未按標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定或上傳信息錯誤，由認(rèn)定機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)?；鹬С鲐?zé)任。
監(jiān)督管理
- 將門診慢特病管理納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理，加強(qiáng)日常監(jiān)督檢查。
- 嚴(yán)禁超劑量、超范圍、超說明書開藥，違規(guī)機(jī)構(gòu)將暫停認(rèn)定資格并通報處理。
新疆白楊市門診慢特病申報以全區(qū)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，流程規(guī)范、材料簡化，切實(shí)減輕長期門診治療患者負(fù)擔(dān)。參保人員應(yīng)如實(shí)提供病史與檢查資料，通過正規(guī)渠道申請認(rèn)定，確保及時享受醫(yī)保待遇。政策動態(tài)調(diào)整，建議關(guān)注當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門最新通知。