1. 門診慢特病辦理需二級及以上公立醫(yī)保協(xié)議定點醫(yī)院主治及以上醫(yī)師出具確診診斷證明，提供診斷證明書、出院證、出院小結(jié)或出院記錄等材料。2025年云南楚雄門診慢特病辦理的核心條件為：參保身份、確診病種在規(guī)定范圍內(nèi)、具備定點醫(yī)院診斷證明、按規(guī)定提交申請材料。
2025年云南楚雄門診慢特病辦理面向州內(nèi)城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民參保人，需患規(guī)定病種，由二級及以上公立醫(yī)保協(xié)議定點醫(yī)院（部分病種需三級醫(yī)院）主治及以上醫(yī)師確診，并提交相關(guān)診斷材料，通過線上或線下渠道申報，經(jīng)審核備案后即可享受待遇。所有病種自2023年8月起取消復(fù)審，已認(rèn)定人員在省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)參保無需重新申報。
一、參保身份與適用對象
參保類型
- 城鎮(zhèn)職工：州內(nèi)所有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員。
- 城鄉(xiāng)居民：州內(nèi)所有參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員。
適用范圍
- 參保人需確診為規(guī)定病種，且病情達到門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
- 異地參保人員如已在楚雄州認(rèn)定，省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)繼續(xù)有效，無需重復(fù)辦理。
二、病種范圍與分類
楚雄州門診慢特病分為特殊病和慢性病兩大類，全州統(tǒng)一執(zhí)行，各縣市不得自行增減。
門診特殊病
共24種，包括：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、地中海貧血、血友病、帕金森病、重癥肌無力、運動神經(jīng)元病、重性精神病、兒童生長發(fā)育障礙、小兒腦癱、兒童免疫缺陷病、耐藥肺結(jié)核、新冠肺炎出院患者門診康復(fù)、艾滋病抗病毒治療、克羅恩病、肌萎縮側(cè)索硬化、特發(fā)性肺纖維化、多發(fā)性硬化、特發(fā)性炎性肌病、強直性脊柱炎、系統(tǒng)性硬化。
門診慢性病
共23種，包括：冠心病、慢性心力衰竭、慢性風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺氣腫、活動性結(jié)核病、支氣管擴張、支氣管哮喘、腦血管意外、原發(fā)或繼發(fā)性高血壓II~III級、肝硬化、慢性活動性肝炎、老年性前列腺增生II~III度、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、甲狀腺機能亢進（減退）、阿爾茨海默病、癲癇、干燥綜合癥、原發(fā)性青光眼、精神病。
類別 | 病種數(shù)量 | 主要特點 | 示例病種 |
|---|---|---|---|
門診特殊病 | 24種 | 病情重、費用高、需長期專科治療 | 惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后 |
門診慢性病 | 23種 | 病程長、需持續(xù)用藥、基層醫(yī)療機構(gòu)可管理 | 高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺氣腫 |
三、辦理條件與所需材料
確診條件
- 二級及以上公立醫(yī)保協(xié)議定點醫(yī)院主治及以上醫(yī)師出具臨床診斷證明。
- 部分病種（如器官移植術(shù)后抗排異治療等）需三級醫(yī)院診斷。
所需材料
- 以下任一有效診斷資料：
- 診斷證明書
- 出院證
- 出院小結(jié)
- 出院記錄
- 線上申請需拍照上傳上述材料原件。
- 線下申請需提供復(fù)印件并加蓋醫(yī)院公章。
- 以下任一有效診斷資料：
四、辦理流程與渠道
辦理渠道
- 線下渠道：
- 授權(quán)定點醫(yī)療機構(gòu)：州內(nèi)二級及以上定點醫(yī)院、州外省內(nèi)定點醫(yī)院。
- 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)：各級醫(yī)保業(yè)務(wù)窗口。
- 線上渠道（“網(wǎng)上辦”“掌上辦”）：
- “云南醫(yī)保”微信/支付寶小程序
- 云南省政務(wù)一體化服務(wù)平臺
- “一部手機辦事通”APP
- 醫(yī)保公共服務(wù)個人網(wǎng)廳
- 線下渠道：
線上辦理基本流程
- 登錄相應(yīng)平臺，進入“門慢門特登記”或“門診慢特病病種待遇認(rèn)定”。
- 填寫個人信息、病種信息（帶“*”為必填）。
- 簽署電子承諾書。
- 上傳診斷證明材料。
- 提交后等待審核結(jié)果。
渠道類型 | 辦理方式 | 適用人群 | 辦理時效 |
|---|---|---|---|
線下 | 定點醫(yī)院、醫(yī)保窗口提交材料 | 不熟悉線上操作、需現(xiàn)場咨詢 | 即時或1-3個工作日 |
線上 | 小程序/政務(wù)平臺/APP上傳材料 | 熟悉手機/網(wǎng)絡(luò)操作 | 提交后1-3個工作日 |
五、待遇保障與報銷標(biāo)準(zhǔn)
起付標(biāo)準(zhǔn)
- 城鎮(zhèn)職工：300元/年（分3次計收）。
- 城鄉(xiāng)居民特殊病：1200元/年（分4次計收，與住院分開）。
- 城鄉(xiāng)居民慢性病：不設(shè)起付線。
- 重性精神病、慢性腎功能衰竭：不設(shè)起付線。
報銷比例
- 城鎮(zhèn)職工：起付線以上，在職90%、退休95%。
- 城鄉(xiāng)居民特殊病：70%。
- 城鄉(xiāng)居民慢性病：基層醫(yī)療機構(gòu)60%。
年度限額
- 城鎮(zhèn)職工：單病種2000元，每增加一病種+1000元，最高5000元。
- 城鄉(xiāng)居民特殊病：與住院費用合并累計。
- 城鄉(xiāng)居民慢性病：按病種限額，多病種以最高限額病種為準(zhǔn)。
參保類型 | 起付線 | 報銷比例 | 年度限額 |
|---|---|---|---|
城鎮(zhèn)職工 | 300元 | 在職90%、退休95% | 單病種2000元，最高5000元 |
城鄉(xiāng)居民特病 | 1200元 | 70% | 與住院合并累計 |
城鄉(xiāng)居民慢病 | 無 | 基層醫(yī)療機構(gòu)60% | 按病種限額，多病種取最高 |
六、重要注意事項
- 取消復(fù)審：自2023年8月1日起，所有病種無需定期復(fù)審，一次認(rèn)定長期有效。
- 專病專用：用藥、檢查、耗材需與病種嚴(yán)格對應(yīng)，超范圍不予支付。
- 住院期間：不得同時享受門診慢特病待遇。
- 異地就醫(yī)：已辦理跨省異地備案且符合條件者，可按規(guī)定享受待遇。
2025年云南楚雄門診慢特病辦理以參保身份、規(guī)定病種、定點醫(yī)院診斷、提交材料為核心條件，線上線下渠道便捷，待遇保障明確，流程高效便民，取消復(fù)審后進一步減輕患者負(fù)擔(dān)，確保長期穩(wěn)定保障。