2025年1月1日起，山東臨沂門(mén)診特殊病種申報(bào)方式分為現(xiàn)場(chǎng)辦理和網(wǎng)上辦理兩種，政策調(diào)整適應(yīng)期為1月1日至3月31日，4月1日起需選定慢特病定點(diǎn)就診購(gòu)藥。
2025年山東臨沂門(mén)診特殊病種申報(bào)方式主要包括現(xiàn)場(chǎng)辦理和網(wǎng)上辦理兩種渠道，申報(bào)材料需提供近2年內(nèi)與申請(qǐng)病種有關(guān)的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷復(fù)印件，或近3個(gè)月內(nèi)的門(mén)診病歷、處方及檢查化驗(yàn)結(jié)果。申報(bào)后由醫(yī)保部門(mén)審核，審核通過(guò)后可享受相應(yīng)門(mén)診慢特病待遇。全市門(mén)診慢特病病種目錄共89種，分為門(mén)診慢性病54種、門(mén)診特殊病17種、門(mén)診藥品單獨(dú)支付病種18種，不同病種享受不同醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)。
一、申報(bào)方式
現(xiàn)場(chǎng)辦理 （1）辦理地點(diǎn)：可前往門(mén)慢協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)辦理。具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)和地址可通過(guò)臨沂市醫(yī)保局官網(wǎng)查詢。 （2）申報(bào)材料： - 本人近2年內(nèi)與申請(qǐng)病種有關(guān)的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷復(fù)印件（含相關(guān)治療、檢查化驗(yàn)結(jié)果）； - 無(wú)法提供住院病歷的，需提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近3個(gè)月內(nèi)的門(mén)診病歷、處方、檢查化驗(yàn)結(jié)果； - 《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（由辦理機(jī)構(gòu)填寫(xiě)）。
網(wǎng)上辦理 （1）辦理平臺(tái)：登錄臨沂市醫(yī)療保障局官網(wǎng)，選擇“臨沂醫(yī)保一窗通網(wǎng)上服務(wù)大廳（個(gè)人辦事）”系統(tǒng)。 （2）操作流程： - 登錄或注冊(cè)個(gè)人賬戶； - 進(jìn)入“個(gè)人網(wǎng)廳”，點(diǎn)擊“我要辦”下拉框，選擇“享受門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定”； - 點(diǎn)擊“新增資格認(rèn)定”，填寫(xiě)審批類(lèi)別（門(mén)診單獨(dú)支付病種、門(mén)慢和門(mén)特）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、病種類(lèi)別； - 根據(jù)就診經(jīng)歷選擇申報(bào)方式： - 僅有門(mén)診就診經(jīng)歷的，選擇“門(mén)診申請(qǐng)”，上傳近3個(gè)月內(nèi)的門(mén)診病歷、處方及相關(guān)檢查檢驗(yàn)結(jié)果； - 近2年內(nèi)有住院就診經(jīng)歷的，選擇“住院申請(qǐng)”，上傳病歷資料（含相關(guān)治療、檢查檢驗(yàn)結(jié)果）； - 提交后，審核通過(guò)會(huì)收到短信提示，需及時(shí)至所選門(mén)慢認(rèn)定醫(yī)院送交紙質(zhì)材料。
二、病種目錄與分類(lèi)
臨沂市門(mén)診慢特病病種目錄共89種，分為以下三類(lèi)：
病種類(lèi)型 | 數(shù)量 | 代表病種舉例 |
|---|---|---|
門(mén)診慢性病 | 54種 | 高血壓病伴并發(fā)癥、冠心病、糖尿病、腦梗死（恢復(fù)期、后遺癥期）、帕金森病等 |
門(mén)診特殊病 | 17種 | 惡性腫瘤的門(mén)診治療、尿毒癥透析治療、嚴(yán)重精神障礙、組織或器官移植（抗排異治療）等 |
門(mén)診藥品單獨(dú)支付病種 | 18種 | 銀屑病、肺動(dòng)脈高壓、克羅恩病、脊髓性肌萎縮癥、法布雷病等 |
三、醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)
不同參保類(lèi)型（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保）的門(mén)診慢特病待遇標(biāo)準(zhǔn)如下：
參保類(lèi)型 | 病種類(lèi)型 | 起付線 | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 年度最高支付限額 |
|---|---|---|---|---|
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 門(mén)診慢性病 | 500元 | 60% | 8000元 |
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 門(mén)診特殊病 | 500元 | 70% | 與住院合并計(jì)算，15萬(wàn)元 |
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 門(mén)診藥品單獨(dú)支付病種 | 500元 | 70% | 與住院合并計(jì)算，15萬(wàn)元 |
職工醫(yī)保 | 門(mén)診慢特?。ê幤穯为?dú)支付） | 600元（嚴(yán)重精神障礙無(wú)起付線） | 10萬(wàn)元以下：在職80%、退休90%；10萬(wàn)元以上：在職90%、退休95% | 與住院合并計(jì)算，20萬(wàn)元 |
四、辦理時(shí)限與注意事項(xiàng)
- 辦理時(shí)限：門(mén)診慢特病申報(bào)審核一般需15個(gè)工作日左右，省內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)辦理時(shí)限縮短至15個(gè)工作日。
- 2025年政策調(diào)整：
- 自2025年1月1日起實(shí)行門(mén)診慢特病定點(diǎn)管理，1月1日至3月31日為政策調(diào)整適應(yīng)期；
- 4月1日起參保人需選定慢特病定點(diǎn)就診購(gòu)藥，否則影響結(jié)算。
- 注意事項(xiàng)：
- 申報(bào)材料需真實(shí)有效，病歷資料需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章；
- 網(wǎng)上辦理后需及時(shí)送交紙質(zhì)材料至所選醫(yī)院；
- 嚴(yán)重精神障礙患者門(mén)診慢特病不設(shè)起付線；
- 門(mén)診特殊病和門(mén)診藥品單獨(dú)支付病種的年度最高支付限額與住院合并計(jì)算。
山東臨沂門(mén)診特殊病種申報(bào)方式便捷多樣，現(xiàn)場(chǎng)辦理和網(wǎng)上辦理并行，覆蓋89種病種，醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)明確，2025年政策調(diào)整后需注意定點(diǎn)管理要求，參保人可根據(jù)自身情況選擇適合的申報(bào)方式，及時(shí)享受醫(yī)保待遇。
