2025年5月30日起，株洲市門診慢特病待遇實現(xiàn)“免申即享”，首批試點病種為“冠心病PCI術后”，符合條件參保人出院即自動享受3年特門待遇，無需提交任何材料。2025年湖南株洲門診慢特病申報要求分為“免申即享”、線上復審、線下申報三類，覆蓋職工醫(yī)保43種、居民醫(yī)保47種病種，申報流程、材料、待遇標準因政策類型而異，參保人需按自身病種和條件對應辦理。
一、免申即享政策
- 適用病種：目前以“冠心病PCI術后”為試點，后續(xù)將逐步擴大至更多規(guī)范化診斷明確、手術編碼清晰的病種。
- 辦理流程：參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)住院結(jié)算時，系統(tǒng)自動提取住院記錄、手術及耗材編碼等關鍵信息，自動完成門診慢特病待遇認定，無需提交任何材料，參保人收到短信即可享受待遇。
- 待遇標準：以“冠心病PCI術后”為例，待遇有效期為3年，具體報銷比例和限額按全省統(tǒng)一標準執(zhí)行，職工醫(yī)保報銷比例一般為80%，居民醫(yī)保根據(jù)病種有所不同。
二、線上復審政策
- 適用病種：高血壓3級、糖尿病、冠心病、腦血管意外后遺癥康復治療、血友病(非急性出血期)、精神分裂癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性再生障礙性貧血、肝硬化、帕金森病、肺心病、風濕性心臟病、哮喘、類風濕關節(jié)炎、原發(fā)免疫性血小板減少癥、多發(fā)性硬化癥、重癥肌無力、肝豆狀核變性、系統(tǒng)性硬化癥、視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病、垂體瘤、克羅恩病、癲癇、阿爾茨海默病、中重度銀屑病、肺動脈高壓、地中海貧血(非輸血依賴型)、慢性阻塞性肺疾病、晚期血吸蟲病、腎病綜合征、強直性脊柱炎（共31種）。
- 辦理時間：待遇到期前2個月至到期后1個月內(nèi)。
- 辦理流程：通過“株洲醫(yī)保”微信公眾號或“湘醫(yī)?！盇PP，選擇“特門延期申請”，本人或替他人申請，完成人臉識別后提交，無需提供評審資料，審批通過后自動延期1年。
- 待遇標準：延續(xù)原待遇標準，職工醫(yī)保報銷比例80%，居民醫(yī)保部分病種70%，具體限額因病種而異。
三、線下申報政策
- 適用病種：職工醫(yī)保、居民醫(yī)保門診慢特病病種范圍內(nèi)，除“免申即享”和31種線上復審病種外的其他病種（職工12種、居民16種）。
- 申報材料：
- 醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?/strong>
- 《湖南省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種待遇認定申請表》
- 病歷資料或檢查資料（如住院病歷、門診病歷、相關檢查化驗報告等）
- 辦理流程：
- 參保人攜帶上述材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或指定的定點醫(yī)療機構(gòu)提交申請。
- 醫(yī)療機構(gòu)初審后報送醫(yī)保部門，由專家組織評審。
- 評審通過后，享受相應門診慢特病待遇。
- 辦理時限：一般自受理申請之日起20個工作日內(nèi)完成評審并告知結(jié)果。
- 待遇標準：職工醫(yī)保報銷比例80%，居民醫(yī)保報銷比例因病種不同，一般為50%-70%，具體限額詳見下表。
病種類型 | 職工醫(yī)保報銷比例 | 居民醫(yī)保報銷比例 | 年度限額示例 |
|---|---|---|---|
高血壓3級 | 80% | 70% | 420元（普通門診） |
糖尿病 | 80% | 70% | 420元（普通門診） |
冠心病PCI術后 | 80% | 70% | 按實際費用，年限額較高 |
惡性腫瘤門診放化療 | 80% | 70% | 按方案，年限額數(shù)萬元 |
尿毒癥透析 | 80% | 70% | 按方案，年限額數(shù)萬元 |
精神分裂癥 | 80% | 70% | 一般3000-5000元 |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 80% | 70% | 一般3000-5000元 |
多發(fā)性硬化癥 | 80% | 70% | 一般3000-5000元 |
其他病種 | 80% | 50%-70% | 按具體病種，一般2000-8000元 |
2025年湖南株洲門診慢特病申報要求以“免申即享”為亮點，大幅簡化特定病種待遇認定流程，線上復審覆蓋31種常見病，實現(xiàn)“零材料、零跑腿”，其余病種仍需按傳統(tǒng)線下流程提交材料，所有病種待遇標準均按全省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行，參保人可根據(jù)自身病種和條件選擇最適合的申報方式，享受高效便捷的醫(yī)保服務。
