52種。
2025年，在海南五指山市辦理門診特殊疾病待遇，主要面向患有特定慢性或重大疾病的參保人員，使其在門診治療相關(guān)疾病時(shí)產(chǎn)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，能夠享受與住院相近或特定的醫(yī)保報(bào)銷待遇。辦理的核心在于通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行病種認(rèn)定，獲取門診特病資格。參保人需準(zhǔn)備齊全的申請(qǐng)材料，經(jīng)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)審核通過后，即可在有效期內(nèi)享受相應(yīng)的報(bào)銷待遇，部分病種還支持跨省直接結(jié)算。整個(gè)流程可通過線下定點(diǎn)醫(yī)院或線上“海南醫(yī)保”小程序等渠道辦理。
一、 門診特病病種范圍
海南省已將多種臨床診斷明確、需長期門診治療的慢性及特殊疾病納入醫(yī)保保障范圍，2025年五指山市參保人員可申請(qǐng)的病種遵循全省統(tǒng)一目錄。
病種數(shù)量與類別 截至2025年，海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病病種已擴(kuò)大至52種 。這些病種涵蓋了重大疾病、慢性病及部分罕見病，旨在減輕患者長期門診治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
主要病種示例 常見的門診特病包括但不限于：各種惡性腫瘤的門診治療、慢性腎功能衰竭（如透析治療）、高血壓、糖尿病及其并發(fā)癥、器官移植術(shù)后抗排異治療、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等 。近年來，銀屑病、多發(fā)性硬化癥、艾滋病等病種也被納入 。
待遇享受 經(jīng)認(rèn)定的門診特病患者，在治療該病種時(shí)發(fā)生的符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，可按規(guī)定比例報(bào)銷，通常不設(shè)或設(shè)有較低的起付線，年度報(bào)銷額度也遠(yuǎn)高于普通門診 。例如，惡性腫瘤、尿毒癥透析等特殊病種的報(bào)銷比例通常與住院報(bào)銷比例相同或略高 。
二、 辦理流程與申請(qǐng)方式
辦理門診特病資格認(rèn)定，需遵循特定的流程，選擇合適的申請(qǐng)渠道。
申請(qǐng)主體 無論是海南省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的參保人，還是省外就診的參保人，均可按規(guī)定申請(qǐng) 。五指山市的參保人主要向市內(nèi)符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。
線上申請(qǐng) 參保人可通過微信“海南醫(yī)保”小程序等線上渠道辦理門診慢特病待遇申請(qǐng) 。這種方式便捷高效，適合熟悉手機(jī)操作的居民。
線下申請(qǐng) 參保人可直接前往五指山市具備門診慢性特殊疾病認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向相關(guān)科室提交申請(qǐng)材料。這是最傳統(tǒng)也是最常用的辦理方式。
三、 申請(qǐng)材料與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
成功辦理的關(guān)鍵在于提供真實(shí)、完整、符合要求的申請(qǐng)材料，并滿足疾病的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
核心申請(qǐng)材料 申請(qǐng)時(shí)必須提交以下材料：
- 《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病認(rèn)定表》（由接診醫(yī)生填寫）。
- 本人的病歷資料（如出院記錄、門診病歷等）。
- 相關(guān)的檢查報(bào)告（如化驗(yàn)單、影像學(xué)報(bào)告等）。
- 疾病診斷證明等。 所有材料通常需要加蓋醫(yī)院印章 。
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)門診慢性特殊疾病是指臨床診斷明確、病情相對(duì)穩(wěn)定、治療方案變化不大，需長期或在明確治療周期內(nèi)在門診治療，且費(fèi)用較高的疾病 。具體到每個(gè)病種，都有詳細(xì)的《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍》，由接診醫(yī)生根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷和填寫認(rèn)定表 。
材料對(duì)比
申請(qǐng)材料
作用說明
是否必須
備注
《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病認(rèn)定表》
核心申請(qǐng)文件，記錄患者信息、申報(bào)病種及醫(yī)生認(rèn)定意見
是
由接診醫(yī)師填寫并簽字，加蓋醫(yī)院公章
病歷資料
證明患者患病史、診療過程及病情嚴(yán)重程度
是
包括住院病歷、門診病歷、出院小結(jié)等
檢查報(bào)告
提供客觀醫(yī)學(xué)證據(jù)，支持疾病診斷
是
如血常規(guī)、病理報(bào)告、CT/MRI影像報(bào)告等
疾病診斷證明
明確的醫(yī)學(xué)診斷結(jié)論
是
通常由主治醫(yī)生開具
醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡
身份與參保憑證
是
用于身份核驗(yàn)
四、 待遇享受與報(bào)銷結(jié)算
獲得門診特病資格后，參保人可享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇，結(jié)算方式也更為便利。
報(bào)銷待遇 報(bào)銷待遇根據(jù)病種不同而有所差異，有相應(yīng)的定額標(biāo)準(zhǔn)或按比例結(jié)算 。起付線方面，一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，二級(jí)為100元，三級(jí)則更高 。具體報(bào)銷比例和年度限額需參照最新政策。
本地結(jié)算 在五指山市或海南省內(nèi)其他開通門診特病服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，持醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，可直接刷卡結(jié)算，僅需支付個(gè)人自付部分。
異地結(jié)算 對(duì)于辦理了異地就醫(yī)備案的參保人，其門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用，在開通了相應(yīng)病種跨省直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院，也可以實(shí)現(xiàn)直接刷卡報(bào)銷，無需再回參保地手工報(bào)銷 。
辦理門診特殊疾病待遇是海南省醫(yī)?；菝裾叩闹匾w現(xiàn)，五指山市參保人員應(yīng)充分了解相關(guān)政策，及時(shí)為自己或家人辦理符合條件的門診特病資格，以有效減輕長期疾病帶來的醫(yī)療費(fèi)用壓力。隨著“海南醫(yī)保”小程序等線上渠道的普及，辦理流程正變得越來越便捷。
