11種門診特殊疾病、27種門診慢性病
2025年湖北荊州門診特殊病種（簡稱“特病”）和門診慢性病（簡稱“慢病”）認(rèn)定執(zhí)行全省統(tǒng)一政策，涵蓋38種疾病，通過線上線下渠道申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保部門審核后享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。
一、認(rèn)定范圍與病種分類
1. 病種目錄
執(zhí)行《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種目錄》，分為兩類：
- 門診特殊疾?。?1種）：惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、重性精神病、血友病、苯丙酮尿癥、地中海貧血、結(jié)核病、孤獨(dú)癥、生長激素缺乏癥、肝豆?fàn)詈俗冃浴?/li>
- 門診慢性病（27種）：糖尿病、高血壓、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、腦血管病后遺癥等，包含心臟瓣膜置換術(shù)后、慢性阻塞性肺疾病等。
2. 保障范圍
僅限與認(rèn)定病種臨床診療規(guī)范相符的藥品、檢查、檢驗(yàn)、治療及醫(yī)用材料，需符合國家和省醫(yī)保目錄規(guī)定。
二、申報(bào)條件與材料
1. 申報(bào)條件
- 參保人員（職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）；
- 確診為目錄內(nèi)病種，需長期門診治療，且費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重。
2. 必備材料
| 材料類型 | 具體內(nèi)容 |
|---|---|
| 基礎(chǔ)身份材料 | 身份證或社會(huì)保障卡復(fù)印件、1寸免冠照片2張（部分線下申請(qǐng)需提供）。 |
| 病史資料 | 二級(jí)及以上醫(yī)院出院小結(jié)、門診病歷、疾病診斷證明、相關(guān)檢查報(bào)告單（如CT、化驗(yàn)結(jié)果等），需加蓋醫(yī)院公章。 |
| 申請(qǐng)表單 | 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定表》（線上申請(qǐng)自動(dòng)生成，線下需現(xiàn)場(chǎng)填寫）。 |
| 特殊藥品材料 | 使用“單獨(dú)支付藥品”或“雙通道藥品”時(shí)，需提供?？漆t(yī)師處方及陽性檢查結(jié)果，加蓋醫(yī)院醫(yī)?？乒隆?/td> |
三、認(rèn)定流程
1. 申請(qǐng)渠道
- 線上申請(qǐng)（推薦）：通過“湖北醫(yī)療保障”微信/支付寶小程序、湖北醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)，依次選擇“我要辦”→“門診慢特病病種待遇認(rèn)定”，填寫信息并上傳材料照片，提交后等待審核。
- 線下申請(qǐng)：攜帶材料到二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交，由醫(yī)院專家或醫(yī)保部門審核。
2. 審核與辦結(jié)
- 門診慢性病：由荊州市五醫(yī)、荊州區(qū)中醫(yī)院等定點(diǎn)醫(yī)院組織專家評(píng)審，10個(gè)工作日內(nèi)通知結(jié)果。
- 門診特殊疾病：醫(yī)院填寫認(rèn)定表并經(jīng)專家簽字、醫(yī)保科蓋章后，由患者或家屬提交至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批，10個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與管理
1. 報(bào)銷比例與限額
| 類別 | 職工醫(yī)保報(bào)銷比例 | 居民醫(yī)保報(bào)銷比例 | 年度支付限額 |
|---|---|---|---|
| 門診特殊疾病 | 90% | 70% | 職工20萬元/年，居民12萬元/年（與基本醫(yī)保年度限額共享）。 |
| 門診慢性病 | 80% | 60% | 按病種設(shè)定（如糖尿病5000元/年），多病種限額=最高病種限額+次高病種限額×50%。 |
2. 待遇享受與管理
- 生效時(shí)間：自認(rèn)定通過之日起享受待遇，費(fèi)用直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
- 異地就醫(yī)：省內(nèi)異地可直接刷卡結(jié)算；跨省可結(jié)算10種病種（如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等），需提前備案。
- 復(fù)審要求：部分病種需定期復(fù)審（如惡性腫瘤每5年，病毒性肝炎每2年），器官移植抗排異治療、高血壓等無需復(fù)審，未復(fù)審將暫停待遇。
五、注意事項(xiàng)
- 定點(diǎn)就醫(yī)：需在慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診購藥，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用不予報(bào)銷。
- 處方管理：單次處方量一般不超過1個(gè)月，長期處方最長可開3個(gè)月（疫情期間政策）。
- 咨詢渠道：荊州市醫(yī)保局電話0716-8255304，沙市區(qū)0716-4099149，可查詢定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及進(jìn)度。
參保人員可通過線上平臺(tái)快速申請(qǐng)，按要求準(zhǔn)備病史材料，確保及時(shí)享受門診慢特病醫(yī)保待遇，減輕長期治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。政策執(zhí)行以湖北省醫(yī)保局和荊州市醫(yī)保部門最新通知為準(zhǔn)。