需符合臨床必需且在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展
在江蘇蘇州，刮痧作為中醫(yī)診療項(xiàng)目，若符合臨床必需、安全有效、費(fèi)用適宜原則，并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師提供服務(wù)，且已納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)保診療項(xiàng)目目錄，則可按規(guī)定報(bào)銷。具體需以就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算系統(tǒng)判定為準(zhǔn)。
一、醫(yī)保報(bào)銷核心條件
診療項(xiàng)目合規(guī)性
- 需屬于《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》內(nèi)的中醫(yī)外治類項(xiàng)目，滿足臨床必需、由物價(jià)部門制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)三個(gè)條件。
- 非治療性刮痧（如保健類）或未納入目錄的項(xiàng)目不予報(bào)銷。
就醫(yī)機(jī)構(gòu)要求
- 僅限在蘇州醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含公立和定點(diǎn)民營醫(yī)院）就診，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或零售藥店的刮痧服務(wù)不可報(bào)銷。
- 部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、中醫(yī)醫(yī)院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能將刮痧納入門診統(tǒng)籌范圍。
醫(yī)保類型差異
- 職工醫(yī)保：門診或住院時(shí)，符合條件的刮痧費(fèi)用按比例報(bào)銷，需先自付起付線后再按規(guī)定比例結(jié)算。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：門診報(bào)銷需在社區(qū)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，住院按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)設(shè)定不同報(bào)銷比例。
二、報(bào)銷比例與流程
- 門診與住院報(bào)銷對比
| 項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 門診起付線 | 社區(qū)醫(yī)院600元，三級(jí)醫(yī)院800元 | 社區(qū)醫(yī)院無起付線，三級(jí)醫(yī)院300元 |
| 門診比例 | 社區(qū)70%-80%，三級(jí)50%-65% | 社區(qū)55%-65%，三級(jí)35%-45% |
| 住院起付線 | 一級(jí)醫(yī)院500元，三級(jí)醫(yī)院1500元 | 一級(jí)醫(yī)院400元，三級(jí)醫(yī)院1000元 |
| 住院比例 | 一級(jí)90%-95%，三級(jí)85%-90% | 一級(jí)75%-90%，三級(jí)65%-75% |
| 年度限額 | 門診1.2萬元，住院85萬元（含大病保險(xiǎn)） | 門診1800元，住院55萬元 |
- 實(shí)時(shí)結(jié)算流程
- 參保人持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，費(fèi)用實(shí)時(shí)扣除自付部分，無需事后報(bào)銷。
- 異地就醫(yī)需提前辦理異地就醫(yī)備案，否則可能影響報(bào)銷比例或無法直接結(jié)算。
三、特殊情形說明
中醫(yī)特色項(xiàng)目政策
- 蘇州支持中醫(yī)藥發(fā)展，部分中醫(yī)外治項(xiàng)目（如針灸、推拿）已明確納入醫(yī)保，但刮痧需確認(rèn)是否在最新《中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格表》中。
- 2025年蘇州規(guī)范整合中醫(yī)針法、骨傷等項(xiàng)目，若刮痧歸類為“中醫(yī)外治”且編碼明確，可按規(guī)定報(bào)銷。
不予報(bào)銷情形
- 保健類刮痧、非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)、無醫(yī)師處方的項(xiàng)目、超物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等情況均不可報(bào)銷。
- 部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)將刮痧與其他項(xiàng)目打包收費(fèi)時(shí)，需單獨(dú)確認(rèn)刮痧費(fèi)用是否符合報(bào)銷條件。
參保人在接受刮痧治療前，建議向就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦或蘇州醫(yī)保熱線（0512-12393）確認(rèn)項(xiàng)目是否在報(bào)銷目錄內(nèi)，避免因政策調(diào)整或機(jī)構(gòu)差異導(dǎo)致無法報(bào)銷。就醫(yī)時(shí)務(wù)必選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并保留費(fèi)用清單、處方等憑證以備核查。