6類特病按住院比例支付，職工/城鄉(xiāng)醫(yī)保起付線600元/300元
2025年青海海北門診特病申請(qǐng)需滿足病種范圍、診斷標(biāo)準(zhǔn)及材料要求，職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的起付線、報(bào)銷比例不同，特殊治療分基礎(chǔ)與輔助兩類執(zhí)行差異化政策，同時(shí)支持跨省直接結(jié)算。
一、門診特病病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1. 病種分類及支付規(guī)則
- 特殊疾?。?種）：重癥精神癥藥物維持治療、肺結(jié)核、糖尿病（胰島素治療）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病，按住院比例支付，定點(diǎn)藥店按三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
- 特殊治療（3類疾病）：惡性腫瘤、尿毒癥、組織器官移植術(shù)后門診治療，分基礎(chǔ)治療（尿毒癥透析、放化療、抗排異藥）和輔助治療（其他相關(guān)治療）。
2. 核心病種診斷標(biāo)準(zhǔn)
| 病種 | 診斷依據(jù) |
|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報(bào)告（活檢/穿刺結(jié)果）；或CT/MRI影像+腫瘤標(biāo)志物異常+病史記錄（無(wú)法病理檢查時(shí)） |
| 糖尿?。ㄒ葝u素治療） | 兩次靜脈血糖報(bào)告（空腹/隨機(jī)），需胰島素治療記錄 |
| 尿毒癥 | 透析治療記錄（血液/腹膜透析） |
| 再生障礙性貧血 | 骨髓檢查顯示造血功能衰竭 |
二、醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 特殊疾病報(bào)銷政策
| 醫(yī)保類型 | 起付線（年度） | 報(bào)銷比例 | 支付限額 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 600元（季度150元） | 70% | 按病種定額（見(jiàn)附表） |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 300元（季度75元） | 60% | 按病種定額（見(jiàn)附表） |
2. 特殊治療報(bào)銷政策
| 治療類型 | 起付線 | 報(bào)銷比例 | 支付限額 |
|---|---|---|---|
| 基礎(chǔ)治療 | 0元 | 80% | 統(tǒng)籌基金年度支付限額 |
| 輔助治療 | 季度75元 | 60% | 季度500元 |
三、申請(qǐng)材料與流程
1. 必備材料
- 基礎(chǔ)材料：身份證、醫(yī)?？?、1寸照片2張。
- 醫(yī)療材料：二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明（蓋章）、病歷（住院/門診連續(xù)記錄）、檢查報(bào)告（病理/影像/實(shí)驗(yàn)室結(jié)果）。
2. 辦理流程
- 醫(yī)院初審：經(jīng)治醫(yī)師填寫《特殊病種審批表》，二級(jí)以上醫(yī)院蓋章。
- 醫(yī)保局審批：攜帶材料到戶籍所在地社保所提交，審核通過(guò)后享受待遇。
- 異地結(jié)算：需先辦理跨省異地就醫(yī)備案，執(zhí)行“就醫(yī)地目錄，參保地政策”。
四、注意事項(xiàng)
- 多病種認(rèn)定：同時(shí)患兩種以上特病，按最高定額病種標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，結(jié)余不結(jié)轉(zhuǎn)。
- “兩病”簡(jiǎn)化政策：高血壓、糖尿?。ǚ且葝u素治療）無(wú)需認(rèn)定，二級(jí)及以下醫(yī)院直接報(bào)銷，職工醫(yī)保無(wú)此政策。
- 材料時(shí)效：診斷證明有效期6個(gè)月，檢查報(bào)告需近半年內(nèi)出具。
參保人員需根據(jù)自身病種準(zhǔn)備對(duì)應(yīng)材料，通過(guò)醫(yī)院初審和醫(yī)保局審批后享受待遇，職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的起付線、報(bào)銷比例存在差異，特殊治療分基礎(chǔ)與輔助兩類管理，同時(shí)支持跨省直接結(jié)算，具體可咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門。