參保患者需填寫《門診特殊用藥申請(qǐng)表》、提供相關(guān)病歷資料；若為內(nèi)蒙古醫(yī)保門診共濟(jì)授權(quán)使用，授權(quán)人需社會(huì)保障卡原件、《參保職工賬戶共濟(jì)授權(quán)使用承諾書》（一式兩份），使用人需有效身份證件（身份證或戶口簿），如為未成年人需提供戶口本和照片，可能還需就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用結(jié)算單或收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用清單、診斷證明等
在2025年的內(nèi)蒙古呼和浩特，參?；颊呷粜枭暾?qǐng)門診特病，涉及到一系列的材料準(zhǔn)備。對(duì)于一般的門診特殊用藥申請(qǐng)，需要向門診特殊用藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門提出申請(qǐng)，核心材料就是填寫好的《門診特殊用藥申請(qǐng)表》以及能反映病情的相關(guān)病歷資料。而內(nèi)蒙古醫(yī)保門診共濟(jì)授權(quán)使用也與門診特病申請(qǐng)有一定關(guān)聯(lián)，不同角色所需材料不同。下面將詳細(xì)介紹相關(guān)材料及情況。
（一）門診特殊用藥申請(qǐng)材料
- 申請(qǐng)表：參?；颊弑仨毺顚憽堕T診特殊用藥申請(qǐng)表》，這是申請(qǐng)流程中的關(guān)鍵文件，能清晰呈現(xiàn)患者的用藥需求等信息。
- 病歷資料：相關(guān)病歷資料是醫(yī)生判斷患者是否確需使用門診特殊用藥的重要依據(jù)，它能反映患者的病情發(fā)展、過往治療情況等。
（二）內(nèi)蒙古醫(yī)保門診共濟(jì)授權(quán)使用材料
| 角色 | 所需材料 | 說明 |
|---|---|---|
| 授權(quán)人 | 社會(huì)保障卡原件、《參保職工賬戶共濟(jì)授權(quán)使用承諾書》（一式兩份） | 社會(huì)保障卡用于身份識(shí)別和醫(yī)保賬戶關(guān)聯(lián)，承諾書明確授權(quán)使用的相關(guān)責(zé)任和義務(wù) |
| 使用人 | 有效身份證件（身份證或戶口簿）；如為未成年人，需提供戶口本和照片 | 有效身份證件用于確認(rèn)使用人的身份信息，未成年人的照片可能用于醫(yī)保信息系統(tǒng)的完善 |
| 其他（可能需要） | 就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用結(jié)算單或收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用清單、診斷證明等 | 這些材料在具體情況中可能用于進(jìn)一步核實(shí)病情和費(fèi)用情況 |
（三）不同情況的額外說明
- 更換門診特殊用藥：參保患者一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)因治療必須更換門診特殊用藥，應(yīng)重新向門診特殊用藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行待遇申請(qǐng)備案，再次準(zhǔn)備上述相關(guān)材料進(jìn)行審核。
- 異地購(gòu)藥：參?；颊弋惖刭?gòu)藥，須向門診特殊用藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，除上述材料外，還需持門診特殊用藥申請(qǐng)表及費(fèi)用單據(jù)至相關(guān)部門結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。
在2025年內(nèi)蒙古呼和浩特申請(qǐng)門診特病，參?；颊咭罁?jù)自身情況準(zhǔn)備好相應(yīng)的材料。無論是門診特殊用藥申請(qǐng)還是醫(yī)保門診共濟(jì)授權(quán)使用，都需要準(zhǔn)確提供相關(guān)資料，以確保申請(qǐng)流程的順利進(jìn)行，從而更好地享受門診特病的醫(yī)保待遇。