《黔南州醫(yī)療保險門診特殊疾病申請表》、有效居民身份證復印件或醫(yī)保卡（社會保障卡）復印件、近期一寸彩色照片 2 張、二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)蓋章確認的診斷證明（疾病證明書或出院小結(jié)、出院記錄等）及申辦門診特殊疾病資格認定所需要的相關(guān)材料（如檢查報告單等）。
在貴州黔南辦理門診特殊病種，通常需要準備上述這些材料。不同病種所需的具體申辦材料有所不同，下面為您詳細介紹：
一、一般材料
- 《黔南州醫(yī)療保險門診特殊疾病申請表》：這是申請門診特殊病種的必備表格，用于記錄申請人的基本信息、申請病種、病情描述等內(nèi)容。表格可在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或具有門診特殊疾病審核認定資格的定點醫(yī)療機構(gòu)獲取。
- 身份證明材料：需提供有效居民身份證復印件或醫(yī)?？ǎㄉ鐣Ｕ峡ǎ陀〖陀〖?yīng)清晰可辨，能準確反映個人身份信息，用于核實申請人身份及參保情況。若委托他人辦理，還需提供被委托人的有效身份證件及委托書。
- 近期一寸彩色照片 2 張：照片用于辦理門診特殊疾病醫(yī)療證等相關(guān)證件，要求為申請人近期免冠正面彩色照片，背景一般為白色。
- 診斷證明：由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)蓋章確認的診斷證明，如疾病證明書、出院小結(jié)或出院記錄等。這些證明需明確顯示申請人所患疾病的診斷結(jié)果、診斷時間等關(guān)鍵信息，是認定門診特殊病種的重要依據(jù)。
二、按病種分類的特定材料
- 各類惡性腫瘤：
病理報告單：能直接確診腫瘤的重要材料，明確腫瘤的類型、分期等信息。若病理報告單已超過兩年，或無法提供病理資料，需提供近兩年內(nèi)的放、化療資料，以證明病情及治療情況。
- 糖尿?。ê煌l(fā)癥情況） ：
- 糖尿病并心損害：
- 達到心臟擴大、心肌肥厚診斷標準：需出院記錄明確診斷，提供血糖監(jiān)測報告單，以及心臟超聲檢查圖像及報告單（提示心臟擴大，即 LA（左心房）>35mm 或男性 LV（左心室）>55mm、女性 LV（左心室）>50mm；或心肌肥厚，即 IVS（室間隔厚度）>12mm 或 LVPW（左室后壁）>12mm）。必備出院記錄和血糖監(jiān)測報告單，加其余兩項之一可辦理。
- 達到冠心病診斷標準：需出院記錄明確診斷，血糖監(jiān)測報告單，冠狀動脈造影或冠脈 CTA 報告單（提示冠狀動脈任一支血管狹窄程度≥50%），心電圖圖文及報告單（提示心肌梗死）。必備出院記錄和血糖監(jiān)測報告單，加其余兩項之一可辦理。
- 糖尿病并腦損害：出院記錄明確診斷，血糖監(jiān)測報告單，頭顱 CT 或 MRI 檢查報告單（提示腦梗塞、腦出血或腦軟化灶），且達到以下神經(jīng)功能缺失的表現(xiàn)之一（單側(cè)肌力四級及以下、偏身或肢體感覺障礙、語言障礙或吞咽功能障礙、認知功能損害、共濟失調(diào)）。同時具備上述前三項或前兩項及第四項可辦理。
- 糖尿病并腎損害：出院記錄明確診斷，血糖監(jiān)測報告單，24 小時尿白蛋白排泄量≥300mg/24h，內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）≤50%，3-6 個月內(nèi)的兩次尿白蛋白 / 肌酐檢查報告單（尿白蛋白 / 肌酐比值≥300mg/g）。必備出院記錄和血糖監(jiān)測報告單，加其余三項之一可辦理。
- 糖尿病并周圍神經(jīng)病變：出院記錄明確診斷，血糖監(jiān)測報告單，神經(jīng)電生理檢查報告單（提示周圍神經(jīng)損害）。同時具備以上條件可辦理。
- 糖尿病并視網(wǎng)膜病變：出院記錄明確診斷，血糖監(jiān)測報告單，眼底熒光造影（FFA）檢查報告單（提示糖尿病視網(wǎng)膜病變 Ⅲ-Ⅵ 期，即增殖期或重度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變），或眼底熒光造影（FFA）檢查報告單提示糖尿病視網(wǎng)膜病變，同時眼底光學相關(guān)斷層掃描檢查（OCT）檢查報告單提示糖尿病黃斑水腫。必備出院記錄和血糖監(jiān)測報告單，加其余兩項之一可辦理。
- 糖尿病并心損害：
- 原發(fā)性高血壓（并心、腦、腎損害）：
- 原發(fā)性高血壓并心損害：
- 達到心臟擴大、心肌肥厚診斷標準：出院記錄明確診斷，超聲心動圖檢查提示心臟擴大（LA（左心房）>35mm 或男性 LV（左心室）>55mm、女性 LV（左心室）>50mm），或超聲心動圖檢查提示心肌肥厚（IVS（室間隔厚度）>12mm 或 LVPW（左室后壁）>12mm）。必備出院記錄，加其余兩項之一可辦理。
- 達到冠心病診斷標準：出院記錄明確診斷，冠狀動脈造影或冠脈 CTA 報告單提示冠狀動脈任一支血管狹窄程度≥50%，心電圖圖文及報告單提示心肌梗死。必備出院記錄，加其余兩項之一可辦理。
- 原發(fā)性高血壓并腦損害：出院記錄明確診斷，頭顱 CT 或 MRI 檢查報告單提示腦梗塞、腦出血、腦軟化灶或中重度腦缺血，達到以下神經(jīng)功能缺失的表現(xiàn)之一（單側(cè)肌力四級及以下、偏身或肢體感覺障礙、語言障礙或吞咽功能障礙、認知功能損害、共濟失調(diào)）。同時具備以上條件可辦理。
- 原發(fā)性高血壓并腎損害：出院記錄明確診斷，24 小時尿白蛋白排泄量≥0.3g/24h，內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）≤50%，3-6 個月內(nèi)的兩次尿白蛋白 / 肌酐檢查報告單（尿白蛋白 / 肌酐比值≥300mg/g）。必備出院記錄，加其余三項之一可辦理。
- 原發(fā)性高血壓并心損害：
- 冠心?。ú⑿募」Ｈ乐匦穆墒С?、心臟擴大）：
- 冠心病并心肌梗塞：經(jīng)住院或門診明確診斷，有明確診斷為心肌梗死的心電圖檢查圖文報告單及心肌壞死標志物增高的依據(jù)，冠狀動脈支架手術(shù)記錄，冠狀動脈搭橋手術(shù)記錄。必備明確診斷，加其余三項之一可辦理。
- 冠心病并嚴重心律失常：出院記錄中有明確的心肌梗塞病史或冠狀動脈造影、冠脈 CTA 報告單提示冠狀動脈任一支血管狹窄程度≥50%，心電圖圖文及報告單明確提示以下表現(xiàn)（室性心動過速、室顫、持續(xù)房顫、II 度 II 型及以上房室傳導阻滯，長間歇 > 3 秒），植入 ICD、CRT 或 CRTD 記錄。必備第一項，加其余兩項之一可辦理。
- 冠心病并心臟擴大：出院記錄中有明確的心肌梗塞病史或冠狀動脈造影、冠脈 CTA 報告單提示冠狀動脈任一支血管狹窄程度≥50%，心臟超聲檢查圖像及報告單提示心臟擴大（即 LA（左心房）>35mm 或男性 LV（左心室）>55mm、女性 LV（左心室）>50mm）。同時具備以上條件可辦理。
- 肝硬化代償期：出院記錄明確診斷，滿足以下條件之一：腹部 B 超或 CT 或 MRI 等提示肝硬化、腹水；ALT、TB 正常，瞬時彈性成像值 E>12.0kPa，ALT<5ULN、膽紅素正常，瞬時彈性成像值 E>17.0kPa；胃鏡提示食管胃底靜脈曲張。同時具備以上條件可辦理。
- 肝硬化失代償期：出院記錄明確診斷，肝硬化基礎(chǔ)上至少出現(xiàn)以下兩種情況：腹部 B 超或 CT 或 MRI 等提示肝硬化、腹水；出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征、肝肺綜合征、膿毒血癥等肝硬化失代償期并發(fā)癥之一；肝功能急性失代償（轉(zhuǎn)氨酶≥10 倍正常上限，血清膽紅素≥5mg/dL 或 85.5umol/L，凝血異常 INR≥1.5 或 PTA<40%）。同時具備以上條件可辦理。
- 肝豆狀核變性：經(jīng)住院或門診明確診斷，同時具備以下 3 種條件：K-F 環(huán)陽性；血清銅藍蛋白 <0.2g/L；24 小時尿銅> 100ug（兒童 > 40ug）者；ATP7B 基因突變檢測，發(fā)現(xiàn) 1-2 個等位基因致病突變。具備 “1、2”“1、3” 或 “2、3” 可辦理。
- 艾滋病病毒感染：確診為艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查報告及診斷證明。
- 其他病種：
- 再生障礙性貧血：骨髓常規(guī)檢查報告單和骨髓病理檢查報告單。
- 血友病：出院記錄中明確提示有出血傾向，F(xiàn)VIII（凝血因子 8）、FIX（凝血因子 9）促凝活性 < 50%。
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡的免疫學檢查報告單，抗核抗體（ANA）陽性且滴度 > 1:100（必備），加抗心磷脂抗體陽性、抗核小體抗體（AnuA）陽性、抗 Sm 抗體陽性、抗雙鏈 DNA 抗體（dsDNA）陽性其中之一可辦理。
- 腦血管意外后遺癥：達到以下神經(jīng)功能缺失的表現(xiàn)之一（單側(cè)肌力四級及以下、偏身或肢體感覺障礙、語言障礙或吞咽功能障礙、認知功能障礙、共濟失調(diào)），頭顱 CT 或 MRI 檢查報告單提示腦梗塞、腦出血或腦軟化灶。
- 帕金森氏病：有震顫、肌強直或肌張力增高（二者必備其一），加運動遲緩、姿勢平衡障礙其中之一可辦理。
- 癲癇：二級以上醫(yī)院（含二級）專科診斷為 “癲癇” 的疾病證明（必備），有癲癇發(fā)作史，或半年以上服抗癲癇藥物記錄，腦電圖診斷 “癲癇” 的報告（腦電圖有棘一慢復合波、多棘一慢復合波或尖慢復合波等異常放電），加其余兩項之一可辦理。
- 重癥肌無力：肌疲勞試驗陽性、藥物試驗陽性、神經(jīng)電生理檢測陽性，具備以上任意兩項可辦理。
- 精神分裂癥：二級以上具備精神病?？瀑Y質(zhì)的醫(yī)院診斷為 “精神分裂癥” 的疾病證明，二級以上具備精神病?？瀑Y質(zhì)的醫(yī)院提供的出院小結(jié)或正規(guī)的門診診療記錄。
- 甲狀腺功能亢進（減退）：TSH（促甲狀腺激素）檢查報告單、FT3（游離 T3）、FT4（游離 T4）檢查報告單或 TT3（總?cè)饧谞钕僭彼幔?、TT4（總甲狀腺素）檢查報告單（“1、2” 或 “1、3” 為必備），加心電圖檢查圖文及報告單、心臟超聲檢查圖像及報告單其中之一可辦理；或有近半年來服用增加或減少甲狀腺功能的用藥記錄，同位素掃描或甲狀腺功能檢測（如：血清總甲狀腺素 - TT4、游離甲狀腺素 - FT4、總?cè)饧紫僭彼?- TSH、游離三碘甲腺原氨酸 -FT3、促甲狀腺激素 - TSH、11311 攝取率異常的記錄）。
- 慢性腎功能衰竭：血肌酐（Scr）>178umol/L 或肌酐清除率（Ccr）≤50%，須有一個療程以上的結(jié)腸透析或腹膜透析或血液透析記錄。
- 慢性病毒性肝炎：二級（含二級）以上傳染病醫(yī)院或綜合醫(yī)院專科診斷為 “慢性病毒性肝炎” 的疾病證明、有近一年傳染病醫(yī)院或綜合醫(yī)院?？谱≡菏芳伴T診用藥記錄（二者必備），有實驗室診斷肝功能異常報告（肝功能 ALT 反復升高，白蛋白下降，白蛋白／球蛋白〈A/G〉比例異常，丙種球蛋白持續(xù)升高，膽紅素異常，凝血酶原活動度降低，膽堿酯酶降低，HBsAg 陽性超過 6 個月）或肝活檢診斷肝組織病理炎癥和（或）纖維化分級中度（G2S2）及以上，相關(guān)影像學檢查（B 超、CT、腹腔鏡等）結(jié)果符合肝硬化早期的改變，加其余兩項之一可辦理。
- 類風濕性關(guān)節(jié)炎：晨僵至少一小時（≥6 周）（必備），3 個或 3 個以上的關(guān)節(jié)腫（≥6 周），手 X 光片改變或關(guān)節(jié)鏡等檢查有活動性滑膜炎，加其余兩項之一可辦理。
- 強直性脊柱炎：下腰背痛持續(xù)至少 3 個月，活動后改善，休息無緩解（必備），有一年以上病史記錄，有實驗室診斷結(jié)果（HLA-B27 陽性等），加其余三項之一可辦理；或有下腰背痛持續(xù)至少 3 個月，活動后改善，休息無緩解（必備），有兩次以上的病歷記錄，并有調(diào)整 “激素” 的處方、方案、記錄，有實驗室診斷結(jié)果（HLA-B27 陽性等），加其余兩項之一可辦理；或有下腰背痛持續(xù)至少 3 個月，活動后改善，休息無緩解（必備），提供兩年內(nèi)三次及以上糖皮質(zhì)激素、茶堿類或 β 受體激動劑等藥物規(guī)范治療的相關(guān)記錄，有實驗室診斷結(jié)果（HLA-B27 陽性等），加其余兩項之一可辦理。
- 慢性阻塞性肺疾病：肺功能檢查報告單提示阻塞性通氣功能障礙（FEVl/FVC<70%）；超聲心動圖報告單提示右室增大（右心室內(nèi)徑≥20mm 或右室流出道≥30mm）；心電圖圖文及報告單提示肺型 P 波及右心室肥大，具備以上條件可辦理。
在辦理門診特殊病種時，請務(wù)必準備齊全上述材料，并確保材料真實有效。不同地區(qū)或因政策調(diào)整可能會有細微差異，建議您在辦理前咨詢當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)，以順利完成辦理流程，享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。