需提供身份證明、醫(yī)保憑證、診斷證明、病歷資料及申請表等核心材料。
2025年遼寧大連辦理門診特殊病種需準備的材料包括：身份證（未成年人持戶口本）、醫(yī)?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證；由二級及以上定點醫(yī)療機構出具的診斷證明（加蓋醫(yī)院公章）；完整的住院病歷（含出院記錄、檢查報告單等，需加蓋病案專用章）或門診病歷（含確診意義的檢查、化驗材料原件）；按要求填寫的《遼寧省門診慢特病病種待遇認定申請表》；異地就醫(yī)或急診患者需額外提供醫(yī)療費明細、處方、長期/臨時醫(yī)囑等材料。
一、基礎身份與醫(yī)保材料
身份證明
- 申請人本人身份證原件及復印件（復印件需清晰可辨）。
- 未成年人需提供戶口本原件及復印件（監(jiān)護人陪同辦理時需同時出示監(jiān)護人身份證）。
醫(yī)保憑證
醫(yī)?？ㄔ皬陀〖?/strong>（或通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP生成的醫(yī)保電子憑證截圖）。
二、核心醫(yī)療診斷材料
診斷證明
由二級及以上定點醫(yī)療機構經治醫(yī)師開具的《診斷證明》原件，需明確疾病名稱、診斷依據及病情描述，并加蓋醫(yī)院診斷專用章或公章。
病歷資料
類型 具體要求 適用場景 住院病歷 需包含病歷首頁、入院記錄、檢查檢驗報告（如CT、MRI、病理報告等）、出院小結，加蓋醫(yī)院病案室印章。 惡性腫瘤、器官移植抗排異等需住院確診的病種 門診病歷 提供近半年內二級以上醫(yī)院的門診就診記錄，含連續(xù)治療過程、用藥明細及有確診意義的化驗單、檢查單原件。 高血壓、糖尿病等慢性病種 專項檢查報告
- 根據病種要求提供針對性檢查結果，如：
- 惡性腫瘤：病理檢查報告或影像學報告（CT/MRI）；
- 透析治療：腎功能檢查報告、透析記錄單；
- 血友病：凝血因子活性檢測報告。
- 根據病種要求提供針對性檢查結果，如：
三、申請表與其他補充材料
申請表
填寫《遼寧省門診慢特病病種待遇認定申請表》（可通過“大連市醫(yī)保局”微信公眾號下載或到定點醫(yī)院醫(yī)?？祁I?。杞浬暾埲撕炞执_認，異地就醫(yī)或委托代辦需額外填寫《異地就醫(yī)備案表》 或授權委托書。
異地就醫(yī)補充材料
- 異地確診患者需提供異地定點醫(yī)療機構的住院醫(yī)療費發(fā)票復印件及費用明細清單；
- 急診就醫(yī)患者需提供急診病歷及醫(yī)保中心批準轉往非定點醫(yī)療機構的證明。
其他材料
- 近期1寸免冠白底照片2張（部分線上申請可上傳電子照片）；
- 特殊病種如嚴重精神障礙，需額外提供精神疾病司法鑒定書或?？漆t(yī)院的診療記錄。
辦理門診特殊病種時，建議提前通過“大連市醫(yī)保局”微信公眾號查詢對應病種的具體材料清單，確保病歷資料完整、診斷證明規(guī)范，并優(yōu)先選擇線上渠道（如公眾號“門慢門特登記”功能）提交申請，以提高辦理效率。材料審核通過后，可直接在定點醫(yī)療機構享受門診特殊病種醫(yī)保待遇，無需額外領取實體憑證。