需參加職工或居民基本醫(yī)療保險，患有指定慢特病且達到病情標準

2025年湖南株洲門診特病申請條件主要包括參保類型、病種范圍及病情程度要求：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人均可申請，需患有株洲市規(guī)定的一類或二類門診特病病種，且病情符合《湖南省職工/居民基本醫(yī)療保險門診慢特病納入標準》，需長期治療并提供二級以上醫(yī)院的診斷證明及病歷資料。

一、參保類型與身份要求

1. 職工醫(yī)保參保人

   • 需正常參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，參保狀態(tài)正常且無欠費記錄。
   • 首次申請需本人或家屬（行動不便者）到指定醫(yī)院提交材料，服務(wù)藥店不得代辦。

2. 居民醫(yī)保參保人

   • 需參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，覆蓋范圍包括普通居民、未成年人及大學生等。
   • 參保關(guān)系省內(nèi)轉(zhuǎn)移時，慢特病門診待遇資格實行省內(nèi)互認，無需重復申請。

二、病種范圍與病情標準

（一）病種分類

株洲市門診特病分為一類病種（14種）和二類病種（34種），具體如下：

（二）特殊規(guī)則

• 病種疊加：符合兩種及以上病種標準的，可自主選擇一種主病種，并額外增加不超過100元/月的費用限額。
• 待遇沖突：享受高血壓3級、糖尿病門診待遇的，不疊加居民“兩病”門診用藥保障。

三、申請材料與流程

（一）必備材料

（二）辦理流程

1. 提交申請：職工醫(yī)保參保人每季度最后一個月15日前到初審醫(yī)院（如株洲市一醫(yī)院、三三一醫(yī)院）提交材料；居民醫(yī)保無固定時限，全年可申請。
2. 專家評審：醫(yī)院初審后，由株洲市醫(yī)保專家委員會審定，30個工作日內(nèi)反饋結(jié)果。
3. 待遇生效：審批通過后次月起享受待遇，支付額度按月清零（長期處方可按季度管理）。

四、注意事項

1. 待遇限制：住院期間暫停門診特病待遇，不得同時報銷住院與門診費用；異地就醫(yī)需選擇開通特門結(jié)算的定點醫(yī)藥機構(gòu)，直接刷卡結(jié)算。
2. 違規(guī)處理：弄虛作假者2年內(nèi)不得申報，醫(yī)療機構(gòu)偽造材料將取消醫(yī)保服務(wù)資格，情節(jié)嚴重者移交司法機關(guān)。
3. 線上延期：31種常見病種（如糖尿病、高血壓）可通過“湘醫(yī)保”APP或“株洲醫(yī)?！惫娞柹暾?strong>線上延期待遇，無需重復提交病歷。

符合條件的參保人可通過提交完整材料申請門診特病待遇，享受政策范圍內(nèi)費用70%-90%的報銷比例（一類病種更高），具體以當年醫(yī)保政策及病種限額為準。建議申請前確認病種是否在目錄范圍內(nèi)，并確保病歷資料齊全、真實。