《門診特殊病種和治療項目申請表》一式兩份、疾病診斷證明書、相關檢查資料、病歷資料、身份證明及醫(yī)?？?/strong>
2025年新疆克拉瑪依申請特殊門診需提交《門診特殊病種和治療項目申請表》、二級及以上定點醫(yī)療機構出具的疾病診斷證明書、與申請疾病相關的檢查單復印件（如血液檢查單、心電圖、攝片、病理報告等）、半年以上門診病歷原件及復印件（如有住院需提供出院小結），同時需攜帶身份證（未成年人持戶口本）、醫(yī)?？?/strong>及1寸照片2張，所有病歷資料需經(jīng)主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師確認并加蓋醫(yī)院公章。
一、核心申請材料清單
基礎表格與證明
- 《門診特殊病種和治療項目申請表》一式兩份，需完整填寫個人信息及申請病種。
- 疾病診斷證明書，由二級及以上定點醫(yī)療機構開具并加蓋公章，明確診斷結果及治療建議。
病歷與檢查資料
- 與申請疾病相關的檢查單復印件（如血液檢查、影像學報告、病理活檢等），需近期3個月內有效數(shù)據(jù)。
- 半年以上門診病歷原件及復印件，住院患者需額外提供出院小結原件及復印件，需包含詳細病情描述及治療記錄。
身份與參保憑證
- 申請人身份證正反面復印件（未成年人提供戶口本復印件）。
- 醫(yī)?？?/strong>復印件及原件，確保參保狀態(tài)正常。
- 1寸免冠照片2張，用于備案登記。
二、材料規(guī)范性要求
醫(yī)療機構資質
- 所有病歷資料需由二級（含二級）以上綜合性醫(yī)院或?？漆t(yī)院出具，經(jīng)主治醫(yī)師（含主治醫(yī)師）以上職稱醫(yī)師簽字確認，并加蓋醫(yī)院公章。
- 異地就醫(yī)患者需提供就診醫(yī)院等級證明及當?shù)蒯t(yī)保部門認可的轉診手續(xù)。
材料時效性
- 首次申請需提供近半年內的檢查資料；續(xù)辦申請（有效期1-2年）需提供近兩年的病歷及檢查數(shù)據(jù)。
- 疾病診斷證明書開具時間距申請日期不超過3個月。
三、不同醫(yī)保類型材料差異對比
| 材料類型 | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（含新農合） |
|---|---|---|
| 申請表來源 | 醫(yī)保經(jīng)辦機構或定點醫(yī)院醫(yī)?？祁I取 | 戶籍所在地社保所或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領取 |
| 照片要求 | 1寸照片2張 | 1寸照片2張 |
| 住院材料 | 出院小結原件及復印件 | 出院小結原件及復印件 |
| 代辦要求 | 需提供委托書及代辦人身份證復印件 | 需提供村委會/居委會證明及代辦人身份證 |
| 特殊病種范圍 | 涵蓋冠心病、糖尿病等42個病種 | 涵蓋高血壓、惡性腫瘤等21個病種 |
四、常見問題提示
材料缺失處理
申請時材料不全的，醫(yī)療機構或醫(yī)保經(jīng)辦機構將一次性告知需補充內容，需在20個工作日內補齊，逾期視為放棄申請。
續(xù)辦材料簡化
待遇期滿需續(xù)辦時，A類病種（如腎透析）可直接到醫(yī)保處辦理；B、C類病種（如類風濕關節(jié)炎）需按首次申請流程重新提交材料。
異地申請規(guī)則
異地安置人員需由單位醫(yī)保專干或本人到克拉瑪依市本級特門初審鑒定醫(yī)院醫(yī)?？铺峤徊牧?，額外提供異地居住證明。
申請特殊門診時，需確保所有材料真實完整，符合二級及以上醫(yī)療機構資質要求，可通過現(xiàn)場提交至醫(yī)保經(jīng)辦機構授權的定點醫(yī)藥機構辦理。建議提前咨詢當?shù)蒯t(yī)保部門或通過“克拉瑪依醫(yī)?！蔽⑿殴娞柌樵冏钚抡撸苊庖虿牧喜环绊懘鱿硎?。