26種病種，參保城鄉(xiāng)居民和單位參保城鎮(zhèn)職工可申請，靈活就業(yè)人員需按8%比例繳費(fèi)
2025年青海玉樹門診特殊病種申請需符合病種范圍、參保類型、材料要求及鑒定流程四大核心條件。參保人員需確認(rèn)病種屬于全省統(tǒng)一的26種門診特殊病慢性病范圍，按規(guī)定提交病歷資料至二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定，通過后即可享受醫(yī)保待遇。
一、參保類型與辦理?xiàng)l件
參保對象
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人：直接享受申請資格。
- 單位參保城鎮(zhèn)職工：可直接申請。
- 靈活就業(yè)人員：需按8%比例繳納職工醫(yī)保方可申請。
病種范圍
全省統(tǒng)一病種分為兩類共26種，具體如下：類別 病種名稱 年度最高支付限額 一類 血友病、惡性腫瘤（含淋巴瘤、白血?。?、慢性腎功能衰竭、組織器官移植術(shù)后抗排異治療 10萬元 二類 丙型肝炎、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等22種 3000-5000元
二、申請材料與鑒定流程
必備材料
- 基礎(chǔ)材料：社會(huì)保障卡或身份證復(fù)印件。
- 病史證明：
- 有住院史：住院病案首頁、出院記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告單。
- 無住院史：2-3年門診檢查檢驗(yàn)報(bào)告單。
- 異地安置人員：需提供居住地二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資料。
- 填寫表格：《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種待遇認(rèn)定表》（需鑒定醫(yī)院蓋章）。
辦理流程
- 步驟1：前往二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行病種鑒定。
- 步驟2：醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核通過后，上傳資料至醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，系統(tǒng)自動(dòng)審核。
- 步驟3：無需醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)二次審核，直接享受待遇。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷規(guī)定
報(bào)銷比例與起付線
- 一類病種：按住院政策報(bào)銷，不設(shè)起付線，比例參照職工或城鄉(xiāng)居民住院標(biāo)準(zhǔn)。
- 二類病種：
- 職工醫(yī)保：無起付線，個(gè)人賬戶余額不足1000元時(shí)按80%報(bào)銷。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：起付線200元，三級醫(yī)院報(bào)銷50%，二級及以下醫(yī)院報(bào)銷70%。
就醫(yī)管理
- 定點(diǎn)選擇：可自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不限定1-3家，支持省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算。
- 費(fèi)用范圍：僅限《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》《診療項(xiàng)目目錄》內(nèi)的檢查、藥品、治療費(fèi)用。
四、特殊情形說明
異地就醫(yī)
- 需在居住地二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，資料由參保地醫(yī)保部門審核。
- 費(fèi)用需現(xiàn)金墊付后回參保地手工報(bào)銷，需提供發(fā)票、處方、費(fèi)用明細(xì)等。
病種疊加
同時(shí)患多種二類病種的，按最高支付限額病種為基礎(chǔ)，每增加1種限額增加1000元（城鄉(xiāng)居民）或2000元（職工）。
符合條件的參保人員可通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保APP提交申請，確保材料真實(shí)完整以提高審核效率。政策執(zhí)行以青海省醫(yī)療保障局最新規(guī)定為準(zhǔn)，建議申請前咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或就診醫(yī)院醫(yī)保辦。