6個工作日內完成認定，待遇即時享受。
2025年河南開封門診特病辦理全面推行線上與線下相結合的方式，參保人員可通過“河南醫(yī)?！毙〕绦颉⒑幽鲜♂t(yī)療保障公共服務平臺全流程網上辦理，也可到定點醫(yī)療機構或醫(yī)保經辦機構線下申請，認定通過后即時享受醫(yī)保報銷待遇，辦理高效便捷。
一、辦理條件
門診特病主要針對需長期門診治療的特定重癥慢性病，涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、異體器官移植、糖尿病并發(fā)癥、腦血管意外后遺癥等二十余種病種。具體病種以開封市醫(yī)保局最新公布目錄為準，參保人員需確診患有目錄內疾病，且符合醫(yī)學鑒定標準，方可申請辦理。
1. 參保身份要求
- 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員。
- 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員。
- 參保狀態(tài)正常，無欠費記錄。
2. 疾病與材料要求
- 需提供六個月內相關疾病的住院病歷或門診檢查資料，包括病理報告、影像學檢查、診斷證明等。
- 部分病種需由副主任醫(yī)師及以上專家出具診斷意見。
- 須填寫《基本醫(yī)療保險門診慢性病鑒定申請表》。
二、辦理流程
門診特病辦理分為線上申報、線下協助、專家認定、待遇發(fā)放四個主要環(huán)節(jié)，參保人員可根據自身情況選擇最適合的方式。
1. 線上辦理
- 手機端：微信或支付寶搜索“河南醫(yī)保”小程序，登錄后點擊“我要辦”—“門診慢特病服務”—“門診慢特病個人申報”，按提示填寫信息、上傳材料后提交。
- 電腦端：訪問“河南省醫(yī)療保障公共服務平臺”（https://ggfw.ylbz.henan.gov.cn），注冊登錄后進入“個人服務”—“經辦服務”—“門診慢特病個人申報”，完成材料上傳。
- 親屬代辦：針對老年人等特殊群體，小程序支持“親屬代申報”，家屬可代為提交申請。
2. 線下辦理
- 定點醫(yī)療機構：前往開封市開通協助申報權限的定點醫(yī)院（如市中醫(yī)院、縣二級以上定點醫(yī)院等），由醫(yī)院醫(yī)保辦協助上傳材料。近期在該院住院治療的患者，醫(yī)院可直接調取病歷資料。
- 醫(yī)保經辦機構：攜帶材料到參保地醫(yī)保中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保服務站現場辦理。
3. 認定與生效
- 認定時限：提交申請后，6個工作日內完成專家網上鑒定，可在線查詢結果。
- 待遇生效：認定通過后，即時發(fā)放門診特病就醫(yī)卡（電子或實體），即可在選定定點醫(yī)院享受報銷待遇。
三、所需材料
辦理門診特病需準備真實、完整的醫(yī)療證明及個人身份材料，確保順利通過審核。
材料類型 | 具體說明 |
|---|---|
身份證明 | 身份證原件及復印件、社會保障卡原件及復印件。 |
申請表格 | 《基本醫(yī)療保險門診慢性病鑒定申請表》（可現場領取或線上下載）。 |
疾病診斷資料 | 六個月內相關疾病的住院病歷（加蓋醫(yī)院公章）或門診檢查報告原件。 |
診斷證明 | 由二級及以上醫(yī)院副主任醫(yī)師及以上出具的疾病診斷證明書。 |
輔助檢查材料 | 如病理報告、影像學資料（CT、MRI、B超等）、化驗單等。 |
照片 | 近期一寸免冠照片1-2張（部分病種復審時需要）。 |
四、待遇與管理
門診特病待遇包括高比例報銷、定點就醫(yī)、用藥限額等，就醫(yī)管理嚴格，保障基金合理使用。
1. 報銷標準
- 職工醫(yī)保：不設起付線，政策范圍內費用報銷70%，個人自付30%。
- 居民醫(yī)保：不設起付線，報銷65%，個人自付35%。
- 透析等特殊病種：報銷比例可達80%-85%。
2. 就醫(yī)管理
- 定點選擇：原則上選定一家定點醫(yī)療機構就診，確需變更應向醫(yī)保經辦機構申請。
- 處方量：一次處方量不超過30天，超量需經醫(yī)保辦審批。
- 費用結算：憑門診特病就醫(yī)卡在定點醫(yī)院直接記賬結算，個人部分可用個人賬戶或現金支付。
3. 有效期與復審
- 有效期：門診特病就醫(yī)卡有效期為三年。
- 復審流程：期滿仍需治療者，需提交一年內疾病資料，由醫(yī)保經辦機構組織專家復審，合格可繼續(xù)享受待遇。
- 取消待遇：已治愈或不再符合鑒定標準者，將取消其門診特病待遇。
五、辦理地點與查詢
開封市已建成市、縣、鄉(xiāng)、村四級醫(yī)保經辦服務體系，參保人員可就近選擇辦理點，并實時查詢辦理進度。
辦理渠道 | 具體地點/方式 | 服務特點 |
|---|---|---|
線上渠道 | “河南醫(yī)?！毙〕绦?、河南省醫(yī)療保障公共服務平臺 | 全天候辦理，進度實時可查 |
定點醫(yī)院 | 市中醫(yī)院、縣二級以上定點醫(yī)院醫(yī)保辦 | 可協助調取病歷，適合老年人 |
醫(yī)保經辦機構 | 市醫(yī)保中心、各縣區(qū)分中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保服務站 | 現場指導，材料齊全可即時受理 |
村（社區(qū)）醫(yī)保點 | 全市2445個村（社區(qū)）醫(yī)保服務點 | 就近辦理，適合行動不便人員 |
進度查詢：登錄“河南醫(yī)保”小程序或公共服務平臺，輸入個人信息即可查看認定狀態(tài)。
2025年河南開封門診特病辦理方式全面優(yōu)化，線上+線下雙通道高效便民，6個工作日即可完成認定并即時享受待遇，報銷比例高、服務網絡廣，切實減輕長期慢病患者的醫(yī)療負擔，為全市參保人員提供公平可及的醫(yī)療保障服務。