身份證、社?？ㄔ皬?fù)印件，二級(jí)醫(yī)院確診病歷及診斷證明，加蓋公章的申請(qǐng)表，病種專項(xiàng)檢驗(yàn)報(bào)告
2025年甘肅白銀特殊門診申請(qǐng)需提交身份證明、醫(yī)療證明、病種專項(xiàng)材料及申請(qǐng)表，經(jīng)認(rèn)定機(jī)構(gòu)審核通過后享受門診報(bào)銷待遇。
一、基礎(chǔ)身份證明材料
個(gè)人身份證明
- 身份證原件及復(fù)印件（正反面復(fù)印，有效期需在6個(gè)月以上）。
- 社保卡或醫(yī)保電子憑證（需完成激活并處于正常繳費(fèi)狀態(tài)）。
- 1寸免冠白底照片2張（部分機(jī)構(gòu)接受電子版）。
參保狀態(tài)驗(yàn)證
確保醫(yī)保賬戶無欠費(fèi)記錄，城鄉(xiāng)居民需確認(rèn)當(dāng)年保費(fèi)已繳納。
二、醫(yī)療證明材料
確診病歷文件
- 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明（加蓋醫(yī)院公章，含疾病名稱、確診時(shí)間及治療方案）。
- 門診病歷原件及復(fù)印件（包含至少半年內(nèi)與申請(qǐng)病種相關(guān)的就診記錄）。
- 住院病歷復(fù)印件（如有住院史，需提供出入院記錄、手術(shù)記錄等）。
檢驗(yàn)報(bào)告
- 提供與病種相關(guān)的6個(gè)月內(nèi)檢查報(bào)告（如血糖、血壓、影像學(xué)報(bào)告等）。
- 示例：
病種 必需檢驗(yàn)項(xiàng)目 報(bào)告時(shí)效性 糖尿病 空腹血糖≥7.0mmol/L（3次以上） 6個(gè)月內(nèi) 高血壓 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或心臟彩超報(bào)告 6個(gè)月內(nèi) 惡性腫瘤 病理報(bào)告或CT/MRI影像學(xué)報(bào)告 1年內(nèi)
三、申請(qǐng)表格與流程文件
《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)表》
- 表格需由主治醫(yī)師填寫并簽名，加蓋醫(yī)院醫(yī)保辦公章。
- 填寫內(nèi)容包括病史摘要、治療方案及預(yù)期療效。
病種變更材料（如適用）
持原《白銀市慢性特殊疾病門診就醫(yī)證》及新舊病種對(duì)應(yīng)病歷，至認(rèn)定機(jī)構(gòu)辦理變更。
四、特殊情況補(bǔ)充材料
- 異地就醫(yī)材料
異地確診患者需提供就診醫(yī)院等級(jí)證明及醫(yī)保備案回執(zhí)。
- 委托代辦材料
代辦人身份證原件及復(fù)印件，患者親筆簽名的授權(quán)委托書。
甘肅白銀特殊門診申請(qǐng)需嚴(yán)格按病種要求準(zhǔn)備材料，建議提前通過醫(yī)保局官網(wǎng)或熱線核對(duì)最新政策。材料齊全后，提交至參保地認(rèn)定機(jī)構(gòu)（如市縣醫(yī)保中心或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？疲?，審核周期通常為15-30個(gè)工作日，通過后即可享受年度限額內(nèi)門診費(fèi)用報(bào)銷。