62種病、居民報(bào)銷60%、職工報(bào)銷70%
2025年四川成都門診特殊疾病（簡(jiǎn)稱門特病）辦理方式全面優(yōu)化，涵蓋病種范圍擴(kuò)大至62種，分為慢性病與特殊病兩類，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人報(bào)銷比例60%，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人報(bào)銷比例70%，辦理流程便捷，認(rèn)定機(jī)構(gòu)覆蓋全市三級(jí)公立醫(yī)院及部分二級(jí)?？漆t(yī)院，支持直接結(jié)算與異地報(bào)銷，切實(shí)減輕長(zhǎng)期門診治療患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、門特病病種范圍與分類
病種數(shù)量與分類 2025年3月起，成都市門特病病種由39種增至62種，細(xì)分為慢性病（33種，45個(gè)亞類）和特殊病（29種，40個(gè)亞類），執(zhí)行全省統(tǒng)一病種編碼和名稱。慢性病多為需長(zhǎng)期穩(wěn)定治療的疾病，如高血壓、糖尿病；特殊病則包括重癥、罕見病等，如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等。
病種認(rèn)定依據(jù) 申請(qǐng)門特病認(rèn)定需提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的檢查報(bào)告、病歷及病情診斷證明書等資料。部分病種設(shè)置待遇有效期，期滿后需重新申請(qǐng)認(rèn)定。認(rèn)定機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)審核，確保資料真實(shí)可追溯。
分類病種數(shù)量亞類數(shù)量典型病種舉例待遇有效期慢性病
33
45
高血壓、糖尿病、慢性肝炎
多數(shù)長(zhǎng)期有效
特殊病
29
40
惡性腫瘤、腎衰竭、器官移植術(shù)后
部分需定期復(fù)核
二、辦理機(jī)構(gòu)與申請(qǐng)流程
認(rèn)定機(jī)構(gòu)選擇 成都市門特病認(rèn)定機(jī)構(gòu)包括全市三級(jí)公立醫(yī)院和部分二級(jí)專科醫(yī)院。參保人可根據(jù)病情就近選擇，異地長(zhǎng)期居住人員需提供備案地三級(jí)醫(yī)院證明，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。精神類或傳染類合并其他病種的可同時(shí)選擇一家?？漆t(yī)院和一家綜合醫(yī)院作為治療機(jī)構(gòu)。
申請(qǐng)材料與步驟
- 材料準(zhǔn)備：本人醫(yī)保碼、有效身份證件或社?？?/strong>、診斷證明書、相關(guān)檢查報(bào)告（部分病種需補(bǔ)充病歷資料）。
- 申請(qǐng)步驟：
- 向認(rèn)定機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)，由專科醫(yī)生審核資料并出具認(rèn)定意見。
- 認(rèn)定機(jī)構(gòu)打印認(rèn)定結(jié)論，本人或代辦人簽字確認(rèn)。
- 對(duì)結(jié)論有異議的，15個(gè)工作日內(nèi)可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)復(fù)核。
辦理環(huán)節(jié)所需材料辦理地點(diǎn)注意事項(xiàng)申請(qǐng)認(rèn)定
醫(yī)保碼/身份證/社保卡、診斷證明、檢查報(bào)告
三級(jí)公立醫(yī)院或二級(jí)?？漆t(yī)院
部分病種需額外病歷資料
簽字確認(rèn)
認(rèn)定結(jié)論表
認(rèn)定機(jī)構(gòu)窗口
可代辦，需攜帶雙方身份證件
異議復(fù)核
復(fù)核申請(qǐng)表、原認(rèn)定材料
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
15個(gè)工作日內(nèi)提出
三、治療與報(bào)銷方式
治療機(jī)構(gòu)選擇 認(rèn)定通過后，參保人需選擇一家門特定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療（精神類或傳染類合并其他病種的可選兩家）。每次治療直接刷醫(yī)保碼或社?？?/strong>結(jié)算個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)“一站式”服務(wù)。異地治療無法聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，可先行墊付，憑發(fā)票、處方、費(fèi)用清單等回參保地報(bào)銷。
報(bào)銷比例與計(jì)算城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人報(bào)銷比例為60%，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人為70%。報(bào)銷金額計(jì)算公式為：（醫(yī)療費(fèi)用總額－起付標(biāo)準(zhǔn)－乙類自付金額－超限價(jià)自費(fèi)金額－全自費(fèi)金額）×報(bào)銷比例。超過6個(gè)月未進(jìn)行門特治療或中斷治療超6個(gè)月的，需重新申請(qǐng)認(rèn)定。
參保類型報(bào)銷比例起付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算方式異地報(bào)銷城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
60%
按醫(yī)院等級(jí)
直接刷卡結(jié)算
墊付后回參保地報(bào)銷
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
70%
按醫(yī)院等級(jí)
直接刷卡結(jié)算
墊付后回參保地報(bào)銷
2025年四川成都門特病辦理方式以便民高效為核心，通過擴(kuò)大病種范圍、簡(jiǎn)化認(rèn)定流程、優(yōu)化報(bào)銷結(jié)算，全面保障長(zhǎng)期門診治療患者的醫(yī)保權(quán)益。參保人只需備齊材料，選擇合規(guī)機(jī)構(gòu)，即可快速享受門特病待遇，切實(shí)減輕醫(yī)療經(jīng)濟(jì)壓力，提升就醫(yī)獲得感。