15個工作日
2025年湖南湘潭市參保人員申請門診特殊病種（門特病）需通過定點醫(yī)療機構(gòu)初審、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核、公示及備案生效四階段流程，符合條件者可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。
（一）申請條件與病種范圍
參保狀態(tài)要求
城鄉(xiāng)職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，連續(xù)繳費滿6個月（補繳不計入）
無欠費記錄且參保狀態(tài)正常
病種目錄與準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
一類病種（如惡性腫瘤、尿毒癥）：需三級醫(yī)院?？?/span>醫(yī)師診斷證明
二類病種（如糖尿病并發(fā)癥）：需二級以上醫(yī)院住院病歷及檢查報告
特殊病種（如罕見病）：需省級專家組出具鑒定意見
材料清單
材料類型 適用病種 提交要求 門診病歷 所有病種 近6個月內(nèi)連續(xù)就診記錄 住院病歷 二類及以上病種 首次診斷需提供 檢查報告 一類病種 三級醫(yī)院出具（3個月內(nèi)有效） 身份證明 全部 復(fù)印件與原件核對
（二）辦理流程與渠道
線上申請
登錄“湘醫(yī)保”APP，上傳材料電子版
3個工作日內(nèi)收到初審結(jié)果通知
線下辦理
定點醫(yī)療機構(gòu)：填寫《門特病申請表》并蓋章
醫(yī)保經(jīng)辦窗口：提交紙質(zhì)材料，現(xiàn)場核驗原件
審核與公示
醫(yī)保局組織專家復(fù)核（5個工作日）
通過名單在社區(qū)公示7日，無異議后備案生效
（三）待遇與管理
報銷比例
參保類型 起付標(biāo)準(zhǔn) 報銷比例 年度限額 城鄉(xiāng)職工 800元 85% 按病種分類 城鄉(xiāng)居民 1200元 70% 10萬元封頂 定點機構(gòu)變更
每年12月可申請調(diào)整1次治療機構(gòu)
急診搶救不受定點限制
復(fù)查機制
一類病種每6個月復(fù)查1次
未通過復(fù)查者自動終止待遇
參保人需注意材料完整性與時效性，建議提前咨詢定點醫(yī)療機構(gòu)?？?/span>醫(yī)師。醫(yī)保政策動態(tài)調(diào)整，可通過12345熱線或“湘潭醫(yī)保”微信公眾號獲取最新指引。