辦理時(shí)限：即時(shí)辦結(jié)
2025年四川樂山特殊病種辦理需參保人員持本人醫(yī)保卡或身份證及符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的病歷資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，認(rèn)定通過后即可享受特殊病種門診待遇，辦理流程高效便捷，保障參?；颊呒皶r(shí)獲得醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。
一、辦理?xiàng)l件與范圍
- 適用對(duì)象
- 參加樂山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并患有特殊疾病需長(zhǎng)期門診治療的參保人員。
- 特殊病種分為A類（門診慢?。┖虰類（門診大?。?，具體病種范圍詳見下表。
類別 | 病種舉例 | 認(rèn)定依據(jù) | 報(bào)銷范圍 |
|---|---|---|---|
A類 | 糖尿病、原發(fā)性高血壓、癲癇、精神類疾病、強(qiáng)直性脊柱炎等 | 二級(jí)及以上醫(yī)院相關(guān)病史資料、診斷證明、輔助檢查 | 對(duì)應(yīng)綁定治療藥品 |
B類 | 惡性腫瘤（放療、化療）、慢性白血病、器官移植術(shù)后抗排斥治療、慢性腎功能不全等 | 二級(jí)及以上醫(yī)院相關(guān)病史資料、病理報(bào)告、出院證明 | 按住院方式結(jié)算或特定藥品、治療項(xiàng)目 |
- 病種分類
- A類病種：糖尿病、原發(fā)性高血壓、癲癇、精神類疾病、強(qiáng)直性脊柱炎等14種。
- B類病種：惡性腫瘤、慢性白血病、器官移植術(shù)后抗排斥治療、慢性腎功能不全等14種。
- 病種范圍以《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種庫(kù)》為準(zhǔn)，動(dòng)態(tài)調(diào)整。
二、辦理流程與材料
辦理渠道
- 窗口辦理：參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
- 線上辦理：通過四川醫(yī)保APP、四川醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)微信/支付寶小程序、四川省政務(wù)服務(wù)網(wǎng)提交申請(qǐng)。
所需材料
- 本人醫(yī)?？?/strong>或身份證原件及復(fù)印件。
- 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的與申報(bào)疾病相關(guān)的門診或住院病歷、疾病診斷證明、輔助檢查資料等。
- 近期一寸免冠標(biāo)準(zhǔn)照片兩張（部分病種需填寫《樂山市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診審批表》）。
辦理時(shí)限
- A類特殊病種：每年1-2月和7-8月申報(bào)、受理，其他時(shí)間不受理。
- B類特殊病種：異地（市境外）就診需及時(shí)電話申報(bào)，本地就診無(wú)需申報(bào)。
- 審批通過后，待遇從審批之日起開始享受。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算
- 報(bào)銷比例與限額
- A類病種：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保支付比例85%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔70%、二檔80%；年度支付限額按病種不同，1200-5000元不等。
- B類病種：按住院方式結(jié)算，支付比例85%-90%，部分病種無(wú)年度限額。
類別 | 起付線 | 支付比例 | 年度限額（部分病種） |
|---|---|---|---|
A類 | 職工300元/居民當(dāng)年門診統(tǒng)籌限額 | 職工85%/居民一檔70%、二檔80% | 1200-5000元 |
B類 | 按住院起付線（年度一次） | 職工90%/居民一檔85%（異地75%）、二檔90%（異地80%） | 部分無(wú)限額 |
- 結(jié)算方式
- 本地就醫(yī)：在選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
- 異地就醫(yī)：省內(nèi)可聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算；省外需個(gè)人全額墊付，回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
- 報(bào)銷時(shí)間：每年3月、6月、9月、12月，當(dāng)年費(fèi)用需在12月25日前結(jié)清。
四、注意事項(xiàng)
定點(diǎn)管理
- A類病種需在選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，原則上當(dāng)年不變更，次年1-3月可申請(qǐng)變更。
- B類病種參照住院管理，可在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按住院手續(xù)結(jié)算。
藥品與診療
- 統(tǒng)籌基金僅支付《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》和《診療項(xiàng)目目錄》內(nèi)費(fèi)用。
- A類病種綁定治療藥品，超范圍費(fèi)用不予報(bào)銷。
政策動(dòng)態(tài)
病種范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)等由市醫(yī)保部門動(dòng)態(tài)調(diào)整，最新政策以官方發(fā)布為準(zhǔn)。
2025年四川樂山特殊病種辦理流程清晰、材料簡(jiǎn)便、待遇保障全面，參保人員只需按規(guī)定提交申請(qǐng)，即可及時(shí)享受醫(yī)保報(bào)銷，有效減輕長(zhǎng)期門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，政策設(shè)計(jì)科學(xué)便民，切實(shí)保障參?；颊邫?quán)益。