67個病種納入保障范圍，職工醫(yī)保報銷≥85%，居民醫(yī)保≥60%
2025年江西吉安門診特殊病種辦理需通過定點醫(yī)療機構或醫(yī)保經(jīng)辦機構申請，提交病歷資料及認定申請表，經(jīng)審核備案后享受門診報銷待遇，報銷不設起付線，按病種類型設定年度支付限額。
一、申請條件與病種范圍
申請條件
參保人員（職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）需患有醫(yī)保政策規(guī)定范圍內(nèi)的門診特殊病種，且經(jīng)二級及以上定點醫(yī)療機構確診。
病種范圍
- 全省統(tǒng)一基礎病種35個：包括惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能衰竭（透析治療）、糖尿病（伴并發(fā)癥）、高血壓（Ⅲ期）等。
- 地方拓展病種32個：各地根據(jù)實際需求納入，如艾滋病、重性精神病等，具體可查詢“吉安醫(yī)?！惫俜角?。
二、申報材料清單
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份憑證 | 醫(yī)保電子憑證或有效身份證件（身份證、戶口簿等）。 |
| 認定申請表 | 《江西省門診慢特病病種待遇認定申請表》，可通過“吉安醫(yī)?！蔽⑿殴娞栂螺d或到定點醫(yī)療機構醫(yī)?？祁I取。 |
| 病歷資料 | 二級及以上定點醫(yī)療機構出具的疾病診斷證明書、病理報告、檢查化驗報告（如CT、MRI、化驗單等）、門診或住院病歷。 |
三、辦理流程
申請渠道
- 定點醫(yī)療機構“一站式”辦理（推薦）：直接在就診的二級及以上定點醫(yī)療機構醫(yī)保科提交材料，由醫(yī)院審核后上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機構備案。吉安市區(qū)定點醫(yī)院包括市中心人民醫(yī)院、井岡山大學附屬醫(yī)院等。
- 醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理：攜帶材料到吉安市或各縣（區(qū)）政務服務中心醫(yī)保窗口提交申請，由醫(yī)保部門定期組織專家審核。
審核與備案
- 材料齊全后，醫(yī)保部門或定點醫(yī)療機構在5-15個工作日內(nèi)完成審核，通過后系統(tǒng)自動備案，申請人可通過電話、短信或現(xiàn)場查詢結(jié)果。
- 未通過審核的，將退回材料并告知原因，可補充材料后重新申請。
待遇生效
審核通過后，從備案當月起享受門診特殊病種報銷待遇，無需額外領取實體證件，直接憑醫(yī)保電子憑證或社?？ㄔ诙c醫(yī)療機構結(jié)算。
四、報銷政策
報銷比例
- 職工醫(yī)保：政策范圍內(nèi)費用報銷比例≥85%。
- 居民醫(yī)保：政策范圍內(nèi)費用報銷比例≥60%。
支付限額
病種類型 年度最高支付限額 Ⅰ類病種（如慢性腎功能衰竭） 門診與住院費用合并計算，基本醫(yī)保年度限額10萬元，大病保險限額≥25萬元。 Ⅱ類病種（如高血壓、糖尿?。?/td> 單個病種：職工醫(yī)保6000元、居民醫(yī)保5000元；多種Ⅱ類病種：職工醫(yī)保累加至1.8萬元、居民醫(yī)保1.5萬元。 結(jié)算方式
在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)時，直接刷卡結(jié)算，只需支付個人自付部分；異地就醫(yī)需先備案，按規(guī)定比例報銷。
五、注意事項
辦理時間
- 定點醫(yī)療機構：工作日9:00-17:00，非工作日9:00-12:00、13:30-17:00。
- 醫(yī)保經(jīng)辦機構：同上述時間，節(jié)假日以窗口通知為準。
材料有效期
病歷、檢查報告等資料需為申請前3個月內(nèi)的近期材料，確保病情診斷的時效性。
待遇續(xù)簽
部分病種需定期復核（如有效期1-3年），到期前可通過原申請渠道提交最新病歷資料辦理續(xù)簽。
參保人員可通過“吉安醫(yī)?！蔽⑿殴娞枴⒄辗罩行尼t(yī)保窗口或撥打當?shù)蒯t(yī)保咨詢電話（如0796-12393）獲取最新政策信息，確保材料齊全、流程正確，及時享受門診特殊病種醫(yī)保待遇。