52個門診特定病種納入保障范圍，辦理流程簡化至醫(yī)療機構(gòu)直接認定。
2025年廣東揭陽特殊門診（門診特定病種）實行“醫(yī)療機構(gòu)直接認定+線上線下雙通道辦理”，覆蓋52種疾病，參保人可憑診斷證明在定點醫(yī)院同步完成認定與選點，享受差異化報銷待遇。以下為具體辦理指南：
一、辦理條件與流程
1.認定條件
- 診斷明確：需由定點醫(yī)療機構(gòu)專科醫(yī)師確診并出具診斷證明。
- 病情穩(wěn)定：需長期門診治療或診療方案明確（如惡性腫瘤放化療、慢性腎衰竭透析等）。
2.辦理流程
- 步驟一：確定病種
參保人攜帶身份證/社保卡至具備認定資格的定點醫(yī)院，由主治醫(yī)師根據(jù)病情確定門特病種。 - 步驟二：提交材料
提交醫(yī)保憑證、《門診特定病種待遇認定申請表》及病歷、檢查報告等醫(yī)學(xué)證明。 - 步驟三：現(xiàn)場認定與選點
醫(yī)院直接審核認定，同步完成定點醫(yī)療機構(gòu)選擇（最多2家），即時生效。
二、辦理渠道與方式
1.線上辦理
- “粵省事”微信小程序：支持人臉識別認證，可直接提交申請并繳費。
- 醫(yī)院線上平臺：部分三甲醫(yī)院開通電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)“診間申請+自動審核”。
2.線下辦理
- 醫(yī)療機構(gòu)窗口：在醫(yī)院醫(yī)保科或指定窗口提交材料，當(dāng)場完成認定與選點。
- 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)：僅限特殊情況（如異地就醫(yī)），需攜帶醫(yī)院證明至市/區(qū)醫(yī)保中心辦理。
三、關(guān)鍵政策要點
1.報銷比例與限額
| 參保類型 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 報銷比例 | 年度限額（元） |
|---|---|---|---|
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 無 | 60%-80% | 1500-2000 |
| 職工醫(yī)保 | 無 | 70%-90% | 2000-5000 |
| 困難群體（低保等） | 無 | 80%-100% | 800-3000 |
2.選點規(guī)則與變更
- 選點限制：同一病種可選2家定點醫(yī)院，其中至少1家為基層醫(yī)療機構(gòu)。
- 變更條件：每年可申請變更1次，因轉(zhuǎn)診、居住地變更等緊急情況可臨時調(diào)整。
3.異地就醫(yī)結(jié)算
- 直接結(jié)算范圍：僅支持高血壓、糖尿病等5種全國聯(lián)網(wǎng)病種。
- 報銷流程：需先備案，回揭陽后憑發(fā)票原件至醫(yī)保中心手工報銷。
四、特殊規(guī)定與注意事項
1.長期處方政策
- 慢性病患者可開具12周內(nèi)的藥品用量，減少往返醫(yī)院頻率。
2.待遇延續(xù) - 認定有效期滿前30日需重新申請復(fù)審，逾期自動失效。
3.跨省轉(zhuǎn)移接續(xù) - 已辦理門特的參保人轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系時，需重新在新參保地申請認定。
：揭陽市通過簡化流程、拓寬渠道、提高待遇，構(gòu)建了“醫(yī)院直辦+智能審核”的門特管理體系。參保人需根據(jù)自身病情選擇適配的辦理方式，重點關(guān)注選點規(guī)則與報銷比例差異，確保待遇最大化。政策細節(jié)可通過“粵省事”或揭陽市醫(yī)療保障局官網(wǎng)查詢。