36個(gè)月
2025年江蘇揚(yáng)州特殊門診申請(qǐng)需滿足參保年限、疾病類型、診斷證明及經(jīng)濟(jì)狀況等核心條件，申請(qǐng)人需通過(guò)醫(yī)保部門審核并提交指定材料，具體流程與標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《揚(yáng)州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門診管理辦法》執(zhí)行。
一、參保要求
醫(yī)保連續(xù)繳納年限
申請(qǐng)人需參加揚(yáng)州市職工醫(yī)保或居民醫(yī)保，且連續(xù)繳費(fèi)滿36個(gè)月（含補(bǔ)繳）。職工醫(yī)保退休人員不受繳費(fèi)年限限制。參保狀態(tài)有效性
申請(qǐng)時(shí)需處于正常參保狀態(tài)，未中斷繳費(fèi)。若為居民醫(yī)保，需在當(dāng)年集中繳費(fèi)期內(nèi)完成參保。
| 參保類型 | 最低繳費(fèi)年限 | 補(bǔ)繳規(guī)則 |
|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 36個(gè)月 | 允許補(bǔ)繳 |
| 居民醫(yī)保 | 36個(gè)月 | 僅限集中繳費(fèi)期補(bǔ)繳 |
| 退休職工醫(yī)保 | 無(wú)需年限 | 不適用 |
二、病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
納入病種清單
揚(yáng)州市特殊門診病種涵蓋30類慢性病及重大疾病，包括惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植抗排異治療等，具體病種以《揚(yáng)州市特殊門診病種目錄（2025版）》為準(zhǔn)。診斷證明要求
需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明，病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告等需符合《特殊門診診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范》。例如：惡性腫瘤：需病理學(xué)確診報(bào)告；
尿毒癥：需透析記錄或腎功能指標(biāo)報(bào)告。
三、申請(qǐng)材料與流程
必備材料清單
醫(yī)保憑證（社保卡或電子憑證）；
診斷證明及病歷資料；
近6個(gè)月醫(yī)療費(fèi)用清單；
填寫《特殊門診申請(qǐng)表》并經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章。
審核與公示
醫(yī)保部門自受理起15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過(guò)后公示7日無(wú)異議者，自公示結(jié)束次月起享受待遇。
四、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例與限額
不同病種設(shè)置年度支付限額，職工醫(yī)保報(bào)銷比例80%-90%，居民醫(yī)保60%-70%，具體如下表：
| 病種類別 | 職工醫(yī)保年度限額（元） | 居民醫(yī)保年度限額（元） |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 150,000 | 100,000 |
| 尿毒癥 | 120,000 | 80,000 |
| 器官移植抗排異 | 200,000 | 150,000 |
起付標(biāo)準(zhǔn)
職工醫(yī)保與居民醫(yī)保均執(zhí)行年度起付線，分別為1500元與2000元，起付線以下費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。
五、特殊群體優(yōu)待政策
低保對(duì)象與特困人員
可免除起付線，報(bào)銷比例提高5%-10%，年度限額上浮20%。未成年人及學(xué)生
居民醫(yī)保參保學(xué)生年度限額增加10%，審核流程優(yōu)先辦理。
2025年揚(yáng)州特殊門診政策通過(guò)精細(xì)化病種管理與差異化報(bào)銷機(jī)制，進(jìn)一步緩解特定患者長(zhǎng)期醫(yī)療負(fù)擔(dān)，申請(qǐng)人需嚴(yán)格對(duì)照病種目錄與材料要求提交申請(qǐng)，確保合規(guī)享受醫(yī)保權(quán)益。