500元起付線，參照住院待遇報(bào)銷。2025年，在江蘇揚(yáng)州，符合條件的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員可以通過(guò)線上或線下渠道申請(qǐng)特殊門診（即門診特殊病，門特）待遇，經(jīng)認(rèn)定后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的與認(rèn)定病種相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，在一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，扣除500元起付標(biāo)準(zhǔn)后，可按住院的報(bào)銷比例進(jìn)行結(jié)算，大大減輕長(zhǎng)期門診治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。申請(qǐng)流程主要依托“江蘇醫(yī)保云”APP等線上平臺(tái)，或前往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保公共服務(wù)站辦理，需提供符合要求的病歷、檢查報(bào)告等醫(yī)學(xué)材料。
（一） 申請(qǐng)渠道與方式 申請(qǐng)特殊門診待遇主要有線上和線下兩種便捷途徑，參保人員可根據(jù)自身情況選擇。
- 線上申請(qǐng)：主要通過(guò)官方指定的“江蘇醫(yī)保云”APP進(jìn)行。參保人員需先下載并注冊(cè)登錄APP，完成實(shí)名認(rèn)證和刷臉登錄。在APP首頁(yè)的“我要辦”服務(wù)欄中，查找與“門特申請(qǐng)”、“門診特殊病認(rèn)定”或“醫(yī)保報(bào)銷”相關(guān)的功能模塊，按照系統(tǒng)指引填寫個(gè)人信息、選擇申請(qǐng)的病種，并上傳所需的醫(yī)學(xué)證明材料電子版 。這是目前最推薦的辦理方式。
線下申請(qǐng)：參保人員可直接前往具備特殊門診認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如二級(jí)及以上醫(yī)院或部分基層醫(yī)療衛(wèi)生中心 。這些機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)立的醫(yī)保公共服務(wù)站可以辦理包括門慢門特申請(qǐng)在內(nèi)的多項(xiàng)醫(yī)保高頻業(yè)務(wù) 。在服務(wù)站，工作人員會(huì)指導(dǎo)填寫申請(qǐng)表并提交紙質(zhì)材料。
（二） 申請(qǐng)條件與所需材料 申請(qǐng)特殊門診待遇需滿足基本參保條件和特定的醫(yī)學(xué)條件。
- 基本條件：申請(qǐng)人必須是揚(yáng)州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）的正常參保人員。
- 醫(yī)學(xué)條件：所患疾病必須屬于揚(yáng)州市規(guī)定的門診特殊病病種范圍，并達(dá)到相應(yīng)的準(zhǔn)入或診斷標(biāo)準(zhǔn) 。2025年揚(yáng)州市的特殊門診病種主要包括：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭（含血液透析）、嚴(yán)重精神障礙、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等 。
- 申請(qǐng)材料：無(wú)論線上或線下申請(qǐng)，通常都需要提供以下材料：
- 身份證明：本人醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會(huì)保障卡 。
- 醫(yī)學(xué)證明材料：近兩年內(nèi)與申請(qǐng)病種相關(guān)的門診病歷、出院記錄、檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、基因檢測(cè)報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告等）等能夠證明病情的完整病史資料 。材料需真實(shí)、有效。
特殊門診申請(qǐng)材料對(duì)比表
對(duì)比項(xiàng) | 線上申請(qǐng)（江蘇醫(yī)保云APP） | 線下申請(qǐng)（醫(yī)保公共服務(wù)站） |
|---|---|---|
辦理地點(diǎn) | 手機(jī)移動(dòng)端，隨時(shí)隨地 | 指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi) |
便利性 | 高，無(wú)需跑腿，24小時(shí)可操作 | 需前往醫(yī)院，受工作時(shí)間限制 |
所需材料形式 | 病歷、報(bào)告等材料的電子掃描件或清晰照片 | 病歷、報(bào)告等材料的原件及復(fù)印件 |
身份驗(yàn)證 | 刷臉登錄、醫(yī)保電子憑證 | 社會(huì)保障卡、有效身份證件原件 |
進(jìn)度查詢 | APP內(nèi)可實(shí)時(shí)查看審核狀態(tài) | 需電話咨詢或再次前往服務(wù)站 |
適用人群 | 熟悉智能手機(jī)操作的參保人 | 不熟悉線上操作或材料復(fù)雜的參保人 |
（三） 認(rèn)定流程與待遇享受 申請(qǐng)?zhí)峤缓螅瑢⑦M(jìn)入審核認(rèn)定階段，通過(guò)后即可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。
- 審核認(rèn)定：提交的申請(qǐng)將由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的初審醫(yī)師和復(fù)審醫(yī)師，根據(jù)官方規(guī)定的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行專業(yè)審核 。審核通過(guò)后，即完成特殊門診資格認(rèn)定。辦理時(shí)限通常較快，參考類似業(yè)務(wù)，辦理時(shí)限可能不超過(guò)3個(gè)工作日 。
- 待遇標(biāo)準(zhǔn)：成功認(rèn)定后，一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，與認(rèn)定病種相關(guān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，需先累計(jì)達(dá)到500元的起付標(biāo)準(zhǔn)（該起付線與普通住院起付線合并計(jì)算）。超過(guò)起付線的部分，報(bào)銷比例參照揚(yáng)州市普通住院的報(bào)銷比例執(zhí)行 。
- 就醫(yī)結(jié)算：認(rèn)定成功后，參保人員在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)疾病治療時(shí)，可直接刷醫(yī)保卡或出示醫(yī)保電子憑證進(jìn)行實(shí)時(shí)結(jié)算，僅需支付個(gè)人自付部分，無(wú)需再墊付全部費(fèi)用后報(bào)銷。
2025年在江蘇揚(yáng)州申請(qǐng)特殊門診，參保人員應(yīng)首先確認(rèn)自身疾病是否在惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等規(guī)定的病種范圍內(nèi)，并準(zhǔn)備好近兩年的病歷和檢查報(bào)告等醫(yī)學(xué)材料。首選通過(guò)“江蘇醫(yī)保云”APP在線提交申請(qǐng)，或前往醫(yī)院的醫(yī)保公共服務(wù)站辦理。經(jīng)審核認(rèn)定后，即可享受一個(gè)年度內(nèi)500元起付線以上、參照住院比例報(bào)銷的特殊門診醫(yī)保待遇，有效降低長(zhǎng)期慢性病、重大疾病的門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。