Ⅰ類(lèi)63種、Ⅱ類(lèi)5種，全省統(tǒng)一，最多申報(bào)兩種，復(fù)審期限1-10年或長(zhǎng)期。
2025年甘肅平?jīng)鲩T(mén)診特殊病種的申請(qǐng)條件，主要依據(jù)全省統(tǒng)一的政策，覆蓋職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，提交相關(guān)病歷及申請(qǐng)表，認(rèn)定后享受相應(yīng)報(bào)銷(xiāo)待遇，病種分Ⅰ類(lèi)和Ⅱ類(lèi)，每人最多申報(bào)兩種，復(fù)審期限因病種而異，部分為長(zhǎng)期。
一、參保對(duì)象與病種范圍
參保對(duì)象
- 職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員均可申請(qǐng)。
- 需為平?jīng)鍪姓⒈顟B(tài)，醫(yī)保關(guān)系有效。
病種分類(lèi)與數(shù)量
- Ⅰ類(lèi)病種：全省統(tǒng)一實(shí)施的63種，如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病伴有并發(fā)癥、高血壓（高危）、惡性腫瘤門(mén)診治療等。
- Ⅱ類(lèi)病種：平?jīng)鍪醒a(bǔ)充納入的5種，如女性盆腔炎等。
- 每人最多可申報(bào)兩種門(mén)診慢特病病種。
表：Ⅰ類(lèi)與Ⅱ類(lèi)病種對(duì)比
類(lèi)別 | 病種數(shù)量 | 管理主體 | 舉例病種 | 復(fù)審期限常見(jiàn)跨度 |
|---|---|---|---|---|
Ⅰ類(lèi) | 63種 | 全省統(tǒng)一 | 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病、高血壓、惡性腫瘤 | 1-10年或長(zhǎng)期 |
Ⅱ類(lèi) | 5種 | 平?jīng)鍪?/p> | 女性盆腔炎等 | 2-3年 |
二、申請(qǐng)條件與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
基本申請(qǐng)條件
- 需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診。
- 提交近半年內(nèi)相關(guān)住院病歷或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體檢資料。
- 填寫(xiě)《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病申請(qǐng)表》。
- 部分病種需提供專(zhuān)科副主任醫(yī)師及以上的診斷證明和專(zhuān)科診療計(jì)劃。
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（示例）
- 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：需RF陽(yáng)性或抗ccp抗體陽(yáng)性，手關(guān)節(jié)X線顯示骨侵蝕破壞，或B超/核磁顯示3個(gè)及以上關(guān)節(jié)滑膜炎，同時(shí)血沉或C反應(yīng)蛋白異常。
- 強(qiáng)直性脊柱炎：HLA-B27陽(yáng)性，且X線或MRI證實(shí)骶髂關(guān)節(jié)炎或脊柱竹節(jié)樣改變，伴血沉或CRP升高。
- 惡性腫瘤門(mén)診治療：需有病理學(xué)診斷依據(jù)，或影像學(xué)、腫瘤標(biāo)志物等確診材料。
復(fù)審期限
- 多數(shù)病種復(fù)審期限為1-10年，如糖尿病、高血壓（高危）等為長(zhǎng)期，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎10年，惡性腫瘤2年。
- 復(fù)審需重新提交相關(guān)病歷資料，未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)復(fù)審則待遇終止。
表：常見(jiàn)病種復(fù)審期限與支付限額示例
病種名稱(chēng) | 復(fù)審期限 | 職工支付限額（元） | 居民支付限額（元） | 職工支付比例 | 居民支付比例 |
|---|---|---|---|---|---|
糖尿病伴有并發(fā)癥 | 長(zhǎng)期 | 5000-7000 | 3000-5000 | 85% | 70% |
高血壓（高危） | 長(zhǎng)期 | 5000 | 3000 | 85% | 70% |
惡性腫瘤門(mén)診治療 | 2年 | 10000 | 10000 | 90% | 80% |
類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 | 10年 | 6000 | 4000 | 85% | 70% |
血液透析 | 長(zhǎng)期 | 80000 | 80000 | 90% | 80% |
女性盆腔炎（Ⅱ類(lèi)） | 2年 | 3000 | 3000 | 85% | 70% |
三、申請(qǐng)流程與待遇支付
申請(qǐng)流程
- 隨時(shí)申報(bào)、隨時(shí)受理，參保人向認(rèn)定醫(yī)院提交申請(qǐng)表及相關(guān)病歷資料。
- 認(rèn)定醫(yī)院審核通過(guò)后，將結(jié)果報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，最終出具《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病認(rèn)定審批表》。
- 認(rèn)定結(jié)果全省互認(rèn)，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移后無(wú)需重新認(rèn)定。
待遇支付
- 不設(shè)起付線，按病種設(shè)定年度支付限額。
- 職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例85%-90%，居民醫(yī)保70%-80%，高額費(fèi)用病種（如血友病、透析等）報(bào)銷(xiāo)比例更高。
- 多病種參保人年度累計(jì)最高支付限額為兩病種中最高限額加500元。
- 待遇享受周期為自然年度，認(rèn)定后當(dāng)月享受待遇，年度限額按剩余月份折算。
長(zhǎng)處方與異地結(jié)算
- 病情穩(wěn)定患者可一次開(kāi)具不超過(guò)12周用藥量。
- 省內(nèi)異地就醫(yī)可直接結(jié)算，跨省已開(kāi)通病種可享受直接結(jié)算，未結(jié)算的可回參保地報(bào)銷(xiāo)。
2025年甘肅平?jīng)鲩T(mén)診特殊病種政策以全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，覆蓋病種廣泛、申請(qǐng)流程規(guī)范、待遇保障充分，切實(shí)減輕參?；颊唛T(mén)診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，參保人應(yīng)及時(shí)了解病種目錄與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，合理規(guī)劃申請(qǐng)與復(fù)審，確保持續(xù)享受醫(yī)保待遇。