符合特定疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、病情達到相應(yīng)嚴(yán)重程度且正常享受基本醫(yī)保待遇。
在湖北荊州,申請門診慢特病需滿足多方面條件。首先要正常享受基本醫(yī)保待遇,所患疾病屬于荊州市規(guī)定的門診慢特病病種范疇。需提交齊全的門診慢病資料,且經(jīng)醫(yī)院慢性病專家初審鑒定通過。普通門診重癥慢性病由醫(yī)院受理,醫(yī)保季度辦理;特殊門診重癥慢性病則醫(yī)院初審,醫(yī)保按月辦理。荊州市門診慢特病分為門診特殊疾病和門診慢性病,具體申請條件因病種而異。
(一)門診特殊疾病
- 惡性腫瘤門診治療:符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一,即經(jīng)病理學(xué)、細胞學(xué)檢查結(jié)果診斷明確;或根據(jù)影像學(xué)檢查、臨床實驗室、腫瘤標(biāo)志物及多學(xué)科會診后,經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)確診為惡性腫瘤(含白血病)。
- 慢性腎功能衰竭透析:按照臨床診療規(guī)范確診為慢性腎衰竭終末期或慢性腎臟病 5 期(CKD),同時符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一:估算的腎小球濾過率(eGFR)<15 (ml/min) 或肌酐清除率(Ccr)<15 (ml/min),且經(jīng)臨床認定需長期透析治療;血肌酐(Scr)≥707 (μmol/L),且經(jīng)臨床認定需長期透析治療;已進行腹膜透析治療或血液透析治療 。
- 器官移植抗排異治療:有器官(含骨髓)移植手術(shù)史,且需要進行門診抗排異治療。
- 重性精神病:同時符合以下條件,有重性精神疾病史;符合精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)中重性精神病界定條件;經(jīng)兩名醫(yī)師確診,病情遷延不愈,病期大于或等于 3 年 。
- 血友病:同時具備關(guān)節(jié)、肌肉、深部組織出血,可呈自發(fā)性,或發(fā)生于輕度外傷、小手術(shù)后,易引起血腫及關(guān)節(jié)畸形;近三個月內(nèi)兩次及以上實驗室檢查符合相關(guān)異常指標(biāo) 。
- 苯丙酮尿癥:0 - 16 歲兒童,血 Phe 指標(biāo)符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn) 。
- 地中海貧血:需符合該病種對應(yīng)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),例如血常規(guī)、血紅蛋白電泳等檢查結(jié)果呈現(xiàn)出典型的地中海貧血特征。
- 結(jié)核病:肺結(jié)核需痰液結(jié)核菌檢查陽性,或胸部影像學(xué)檢查顯示典型結(jié)核病變,且結(jié)合臨床癥狀(如低熱、盜汗、咳嗽、咯血等)確診;肺外結(jié)核需在相應(yīng)部位找到結(jié)核菌感染證據(jù),如結(jié)核性胸膜炎的胸水結(jié)核菌檢查陽性,或結(jié)核菌素試驗強陽性等。
- 孤獨癥:0 - 6 歲兒童,需有專業(yè)機構(gòu)依據(jù)相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)(如《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第五版,即 DSM - 5 等)作出的明確診斷。
- 生長激素缺乏癥:同時具備身高落后于同齡、同性別正常健康兒童身高的第 3 百分位數(shù)(減 1.88 個標(biāo)準(zhǔn)差(-1.88s))或減 2 個標(biāo)準(zhǔn)差(-2s)以下;年生長速率<7cm/年(3 歲以下),<5cm/年(3 歲-青春期前),<6cm/年(青春期);勻稱性矮小,面容幼稚;智力發(fā)育正常;骨齡落后于實際年齡;兩項 GH 藥物激發(fā) GH 峰值均<10ug/L;血清胰島素樣生長因子 I(IGFI)水平低于正常 。
- 肝豆?fàn)詈俗冃?/strong>:同時具備明確的肝豆?fàn)詈俗冃缘淖≡夯蛟\斷,包括血清 CP 降低、肝功能異常、K-F 環(huán)陽性;神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,包括錐體外系癥狀或者智能障礙或者精神異常 。
(二)門診慢性病
- 慢性腎功能衰竭:按照臨床診療規(guī)范確診為慢性腎臟病,同時符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一:估算的腎小球濾過率(eGFR)≤59 (ml/min) 或肌酐清除率(Ccr)<50 (ml/min);血肌酐(Scr)≥178μmol/L 。
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡:滿足以下 11 條診斷標(biāo)準(zhǔn)中四項或四項以上:頰部紅斑(固定紅斑,扁平或隆起,在兩顴突出部位);盤狀紅斑(片狀隆起于皮膚的紅斑,粘附有角質(zhì)脫屑和毛囊栓,陳舊病變可發(fā)生萎縮性瘢痕);光過敏(對日光有明顯反應(yīng),引起皮疹,從病史中得知或醫(yī)生觀察到);口腔潰瘍(經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍,一般為無痛性);關(guān)節(jié)炎(非侵蝕性關(guān)節(jié)炎,累及 2 個或更多的外周關(guān)節(jié),有壓痛、腫脹或積液);漿膜炎(胸膜炎或心包炎);腎臟病變(尿蛋白>0.5 g / 24 小時或 +++,或管型(紅細胞、血紅蛋白、顆?;蚧旌瞎苄停?;神經(jīng)病變(癲癇發(fā)作或精神病,除外藥物或已知的代謝紊亂);血液學(xué)疾?。ㄈ苎载氀?,或白細胞減少,或淋巴細胞減少,或血小板減少);免疫學(xué)異常(抗 ds - DNA 抗體陽性,或抗 Sm 抗體陽性,或抗磷脂抗體陽性(后者包括抗心磷脂抗體、或狼瘡抗凝物陽性、或至少持續(xù) 6 個月的梅毒血清試驗假陽性的三者中具備一項陽性));抗核抗體(在任何時候和未用藥物誘發(fā) “藥物性狼瘡” 的情況下,抗核抗體滴度>1:320) 。
- 糖尿病:按照臨床診療規(guī)范確診為糖尿病,同時出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)之一:糖尿病所致皮膚軟組織感染導(dǎo)致潰爛或壞疽遷延半年以上,或糖尿病所致截肢或截趾;有明確 ASCVD(動脈粥樣硬化性心血管疾?。┎∈返奶悄虿』颊撸倚墓δ?II 級(含)以上,經(jīng)超聲心動圖檢查證實 LVEF<40% ;糖尿病腎臟疾病(腎小球濾過率(GFR)≤30ml/(min?1.73m2);或 UACR>300mg/g 且 eGFR<60ml/(min?1.73m2));眼底檢查符合糖尿病視網(wǎng)膜病變(III 期及以上)改變,或糖尿病性白內(nèi)障,或中重度黃斑水腫;神經(jīng)電生理檢測符合糖尿病周圍神經(jīng)病變的改變;糖尿病性周圍血管病變(血管狹窄程度≥50% 或閉塞) 。
- 再生障礙性貧血:按照臨床診療規(guī)范確診為再生障礙性貧血,同時符合下列標(biāo)準(zhǔn):血常規(guī)檢查,血象具備下列三項中的兩項,即中性粒細胞計數(shù)(ANC)<0.5×10?/L,網(wǎng)織紅細胞絕對值<20×10?/L,血小板計數(shù)(PLT)<20×10?/L;骨髓穿刺,多部位(不同平面)骨髓增生減低或重度減低,小??仗摚窃煅毎馨图毎?、網(wǎng)狀細胞、漿細胞、肥大細胞等)比例增高,巨核細胞明顯減少或缺如,紅系、粒系細胞均明顯減少,骨髓細胞增生程度<正常的 25%,如≥正常的 25% 但<50%,則殘存的造血細胞應(yīng)<30%;骨髓活檢(髂骨),全切片增生減低,造血組織減少,脂肪組織和(或)非造血細胞增多,網(wǎng)硬蛋白不增加,無異常細胞;排除引起全血細胞減少的其他疾?。惶峁┙聝?nèi)血象檢查結(jié)果提示處于治療期 。
- 高血壓:按照臨床診療規(guī)范確診為高血壓 3 級,同時出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)之一:急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死,或其他類型冠心?。ń?jīng)冠脈造影或冠脈 CTA 證實:冠狀動脈狹窄≥70% 或重度狹窄);心功能 II 級(含)以上,且超聲心動圖檢查證實,左心室舒張末期內(nèi)徑≥6cm,LVEF<40%;經(jīng) CT/MRI 證實的缺血性或出血性腦血管疾病,并遺留有較重的神經(jīng)功能缺損,如偏癱,肌力 Ⅲ 級及以下;言語功能障礙(完全性失語、不完全性失語、嚴(yán)重構(gòu)音障礙);已確診的血管性癡呆(MMSE 評分小于等于 15 分);吞咽功能障礙(球麻痹)(VFSS 評分小于 6 分或者洼田飲水試驗 4 級及以上);小腦性共濟失調(diào)(平衡功能障礙)(Berg 平衡功能評分小于 40 分);腎臟疾?。ㄌ悄虿∧I病、血肌酐升高男性>133umol/L 或女性>124umol/L,臨床蛋白尿>300mg/24h) 。
- 病毒性肝炎:具備其中一項條件即可,按照臨床診療規(guī)范確診為乙型肝炎,同時符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一,血清 HBV - DNA 陽性的慢性 HBV 感染者,ALT 持續(xù)異常(>ULN)且排除其他原因?qū)е碌?ALT 升高;HBV - DNA 陽性且存在肝硬化的客觀依據(jù);血清 HBV - DNA 陽性、ALT 正?;颊撸幸韵虑樾沃?,肝組織學(xué)存在明顯的肝臟炎癥(≥G2)或纖維化(≥S2);ALT 持續(xù)正常,但有肝硬化 / 肝癌家族史且年齡>30 歲;ALT 持續(xù)正常,無肝硬化 / 肝癌家族史但年齡>30 歲,經(jīng)肝纖維化無創(chuàng)診斷技術(shù)檢查或肝組織學(xué)檢查,存在明顯肝臟炎癥或纖維化;有 HBV 相關(guān)的肝外表現(xiàn)(腎小球腎炎、血管炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、周圍神經(jīng)病變等)。按照臨床診療規(guī)范確診為丙型肝炎,且 HCV - RNA 陽性 。
- 肝硬化:具備肝硬化失代償期表現(xiàn),按照臨床診療規(guī)范確診為肝硬化,同時出現(xiàn)肝功能失代償臨床表現(xiàn),如腹水、食管胃底靜脈曲張、脾功能亢進、并發(fā)癥(消化道出血、膽石癥、感染、肝性腦病、門靜脈血栓或海綿樣變、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、肝腎綜合征、肝肺綜合征、原發(fā)性肝癌) 。
- 帕金森病:按照臨床診療規(guī)范確診,同時排除特發(fā)性震顫、繼發(fā)性帕金森綜合征、遺傳變性性帕金森綜合征和多系統(tǒng)變性帕金森疊加綜合征 。
- 帕金森綜合癥:臨床表現(xiàn)符合帕金森綜合癥特征,如靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢平衡障礙等,同時結(jié)合相關(guān)輔助檢查(如頭顱影像學(xué)等)排除其他疾病導(dǎo)致類似癥狀 。
- 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎:符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn),如關(guān)節(jié)癥狀(多關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié)受累,呈對稱性,疼痛、腫脹、畸形等),實驗室檢查(類風(fēng)濕因子陽性、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陽性等),影像學(xué)檢查(關(guān)節(jié) X 線、MRI 等顯示關(guān)節(jié)侵蝕、破壞等改變) 。
- 冠心病:具有明確的冠心病診斷依據(jù),如典型的心絞痛癥狀(發(fā)作性胸痛,位于胸骨后,可放射至心前區(qū)、上肢等,疼痛性質(zhì)多為壓榨性、悶痛或緊縮感,持續(xù)時間多為 3 - 5 分鐘),結(jié)合心電圖(ST - T 改變、心肌缺血表現(xiàn)等)、心肌損傷標(biāo)志物(肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶等升高)、冠脈造影或冠脈 CTA 等檢查證實冠狀動脈粥樣硬化狹窄等 。
- 重癥肌無力:具有重癥肌無力相關(guān)臨床表現(xiàn),如部分或全身骨骼肌肉無力和極易疲勞,活動后癥狀加重,休息和膽堿酯酶抑制劑治療后癥狀減輕;新斯的明試驗陽性;重復(fù)神經(jīng)電刺激檢查出現(xiàn)動作電位波幅遞減;血清抗乙酰膽堿受體抗體陽性等 。
- 強直性脊柱炎:符合強直性脊柱炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),如臨床癥狀(下腰背痛、晨僵,活動后緩解,可伴有臀部交替痛、足跟痛等附著點炎表現(xiàn)),影像學(xué)檢查(骶髂關(guān)節(jié) X 線、CT 或 MRI 顯示骶髂關(guān)節(jié)炎改變,如關(guān)節(jié)面模糊、骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)間隙狹窄、融合等),實驗室檢查(HLA - B27 陽性等) 。
- 腦血管病后遺癥:腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死、腦良性腫瘤、顱腦或脊髓損傷等經(jīng) CT/MRI 證實的缺血性或出血性腦血管病病史、顱腦或脊髓損傷病史或出院小結(jié),且具備以下條件其中之一:偏癱,肌力 Ⅲ 級及以下;言語功能障礙(完全性失語、不完全性失語、嚴(yán)重構(gòu)音障礙);已確診的血管性癡呆;吞咽功能障礙(球麻痹);小腦性共濟失調(diào)(平衡功能障礙);顱腦外傷、脊髓外傷、脊髓腫瘤、脊柱裂引起的感覺運動自主神經(jīng)功能異常,主要表現(xiàn)為神經(jīng)源性膀胱、截癱、腸道及肌骨功能障礙 。
- 肺源性心臟病:有慢性支氣管、肺疾病或胸廓疾病病史,逐漸出現(xiàn)肺動脈高壓、右心室增大或右心功能不全的表現(xiàn),如呼吸困難、發(fā)紺、水腫等,結(jié)合心電圖(右心室肥大、肺性 P 波等)、心臟超聲(右心室肥厚、擴大,肺動脈壓力增高等)等檢查確診 。
- 系統(tǒng)性硬化病:有近半年的門診治療(不少于 2 次)或住院診斷、治療系統(tǒng)性硬化癥的記錄,需記載有病情和抗硬化癥藥物的使用,同時具備必要條件(近端皮膚硬化,對稱性手指及掌指(跖趾)關(guān)節(jié)近端皮膚增厚、緊硬,不易提起,類似皮膚改變可同時累計肢體的全部、顏面、頸部和軀干)加參考條件任意二條(指端硬化,硬皮改變僅限于手指;由缺血引起指端凹陷性癜痕或指墊變薄或消失;雙肺基底纖維化,標(biāo)準(zhǔn)的胸 X 片提示雙肺底網(wǎng)狀的紋理或結(jié)節(jié)狀密度增高影,可以是彌散性斑點或 “蜂窩肺” 的外觀,這些改變非原發(fā)性肺部病變而致) 。
- 慢性骨髓炎:有明確的骨髓炎病史,局部有紅腫、疼痛、竇道形成、流膿等表現(xiàn),結(jié)合影像學(xué)檢查(X 線、CT、MRI 等顯示骨質(zhì)破壞、死骨形成、骨膜反應(yīng)等)確診 。
- 風(fēng)濕性心臟病:有風(fēng)濕熱病史,心臟聽診可聞及相應(yīng)的心臟雜音,結(jié)合心電圖(心律失常,如房顫等)、心臟超聲(瓣膜病變,如二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全,主動脈瓣狹窄、關(guān)閉不全等)等檢查確診 。
- 支氣管哮喘:反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽,多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān);發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長;上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解;除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽;臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征)應(yīng)有下列三項中至少一項陽性:支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性;支氣管舒張試驗陽性;晝夜 PEF 變異率≥20% 。
- 癲癇:臨床表現(xiàn)特點為發(fā)作性、短暫性、重復(fù)性、刻板性的腦功能失調(diào);腦電圖檢查,頭部影像學(xué)檢查,以及有關(guān)生化檢查,部分有陽性發(fā)現(xiàn);必要時可進一步診斷癲癇發(fā)作類型或綜合征以及癲癇發(fā)作病因;排除其他疾病,如暈厥、假性癲癇 。
- 腦癱:0 - 6 周歲(含 1 歲以內(nèi)診斷為兒童中樞性協(xié)調(diào)障礙),有明確的病史,癥狀必須于童年早期出現(xiàn),符合腦癱相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)(如運動發(fā)育落后、肌張力異常、姿勢異常等) 。
- 慢性阻塞性肺疾病:具有慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難、喘息和胸悶等癥狀,危險因素(如吸煙、職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)接觸、空氣污染、感染等)接觸史,肺功能檢查提示不完全可逆的氣流受限(吸入支氣管舒張劑后 FEV?/FVC<70%) 。
- 特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化:有進行性加重的呼吸困難、干咳等癥狀,胸部高分辨率 CT 顯示典型的肺間質(zhì)纖維化改變(如網(wǎng)格影、蜂窩肺、牽拉性支氣管擴張等),肺功能檢查提示限制性通氣功能障礙和(或)彌散功能降低 。
- 阿爾茲海默病:緩慢起病,認知功能進行性下降,符合阿爾茲海默病的診斷標(biāo)準(zhǔn),如簡易精神狀態(tài)檢查表(MMSE)等認知評估量表評分降低,結(jié)合頭顱影像學(xué)檢查(如 MRI 顯示顳葉、海馬萎縮等) 。
- 甲狀腺功能異常:符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一,同時具備經(jīng)二級及以上醫(yī)院診斷確診;TRAb 抗體;當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)療機構(gòu)甲狀腺素測定(T3、T4、FT3、FT4、TSH)檢驗報告異常;甲狀腺影像彩超提示有病理改變;按照臨床診療規(guī)范確診為甲狀腺功能亢進性心臟病,同時出現(xiàn)心臟排出量增加導(dǎo)致的心力衰竭且射血分?jǐn)?shù)<40%,并排除其他原因引起的心力衰竭 。
- 慢性心力衰竭:同時具備以下三項條件,既往有心力衰竭癥狀和體征;既往有利鈉肽水平升高(BNP≥35ng/L 或 NT-proBNP≥125ng/L);心臟超聲心動圖,至少有以下其中一項,EF<50%;心腔異常擴大;E/E'>15,或 E/A<1;中或重度心室肥厚/瓣膜狹窄或反流 。
- 心臟瓣膜置換、搭橋、體內(nèi)支架植入術(shù)后:有心臟瓣膜置換、搭橋、體內(nèi)支架植入手術(shù)史,且術(shù)后需要在門診進行長期藥物治療 。
荊州市門診慢特病申請需滿足特定資格條件,涵蓋醫(yī)保待遇狀態(tài)、病種范圍及資料審核等方面。不同病種有各自詳細的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn),從疾病確診依據(jù)到病情嚴(yán)重程度指標(biāo)均有明確界定,只有符合這些條件,患者才能順利申請門診慢特病,享受相應(yīng)醫(yī)保待遇 。