參保人員需為南陽市職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保參保人，且所患疾病需符合規(guī)定病種范圍，提供二級及以上醫(yī)療機構(gòu)病史資料并通過資格審核。
2025年河南南陽門診特殊病種（又稱“門診規(guī)定病種”）申請條件主要包括：參保類型需為南陽市城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保的正常參保人員；病種范圍需符合當?shù)匾?guī)定的職工16種、居民24種門診慢性病病種（如惡性腫瘤、糖尿病伴并發(fā)癥等）；申報材料需提供身份證復印件、一寸照片、兩年內(nèi)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)的住院或門診病史資料（加蓋醫(yī)院病案室章）；申請流程需通過社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院線下提交，經(jīng)專家評審通過后享受待遇。
一、參保類型與資格要求
參保身份
- 職工醫(yī)保：南陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保參保人員（含在職、退休人員）。
- 居民醫(yī)保：南陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人員（含普通居民、學生、兒童等）。
參保狀態(tài)
需處于正常繳費狀態(tài)，斷繳或未參保人員無法申請。
二、病種范圍與分類
職工醫(yī)保門診慢性病病種（16種）
惡性腫瘤、慢性腎功能不全（失代償期）、異體器官移植、急性腦血管病后遺癥、伴嚴重并發(fā)癥的糖尿病、肝硬化（失代償期）、心肌梗塞型冠心病、慢性支氣管炎肺氣腫、類風濕性關(guān)節(jié)炎、慢性心功能不全（心功能Ⅲ級）、精神分裂癥、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核、丙型肝炎等。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢性病病種（24種）
在職工病種基礎(chǔ)上新增Ⅱ期及以上高血壓病、帕金森氏病或綜合征（合并腦血管?。?、腎病綜合征、強直性脊柱炎、慢性阻塞性肺疾病、肺心病、癲癇、艾滋病抗機會性感染等。
三、申報材料與流程
必備材料
- 填寫完整的《門診慢性病申請表》（線下領(lǐng)?。?/li>
- 身份證復印件、一寸免冠照片1張；
- 兩年內(nèi)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)的住院病歷復印件（加蓋病案室章）或門診檢查治療資料（如診斷證明、化驗單、影像學報告等）。
申請流程
- 提交申請：通過社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院線下提交材料。
- 專家評審：醫(yī)療專家根據(jù)病史資料進行病種資格審核，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保分別評審。
- 待遇生效：通過審核后，從次月起享受門診特殊病種報銷待遇，需在定點醫(yī)療機構(gòu)就診。
四、待遇標準與管理
| 項目 | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 報銷比例 | 在職70%、退休75% | 統(tǒng)一65% |
| 起付線 | 無 | 無 |
| 就醫(yī)管理 | 定點醫(yī)療機構(gòu)治療、限額管理 | 定點醫(yī)療機構(gòu)治療、限額管理 |
| 用藥量 | 最長可開3個月藥量（季限額） | 最長可開3個月藥量（季限額） |
五、注意事項
- 異地就醫(yī)：異地安置人員需提前備案，可在就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)就診，每月帶藥量最長不超過6個月。
- 動態(tài)調(diào)整：病種范圍和待遇標準可能根據(jù)政策調(diào)整，申請前需確認最新目錄。
- 材料時效：病史資料需為兩年內(nèi)有效，住院病歷需加蓋醫(yī)院病案室公章。
符合條件的參保人員可通過提交完整材料申請門診特殊病種待遇，享受定點醫(yī)療機構(gòu)的門診費用報銷，減輕長期治療的經(jīng)濟負擔。申請前建議核對病種范圍及材料要求，確保申請順利通過。