4-6類基礎材料+疾病特異性證明文件
在2025年四川阿壩地區(qū)申請門診特殊疾病（簡稱門特病）待遇，需根據參保類型（職工醫(yī)保/居民醫(yī)保）、病種分類（如惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等）及經辦機構要求，提交基礎身份證明、醫(yī)療診斷憑證、病情評估材料三大類核心文件，部分病種還需補充近期治療記錄或特殊檢查報告。
一、基礎申請材料
1. 身份與參保證明
- 參保人有效身份證件原件及復印件（身份證/戶口簿/護照）；
- 社會保障卡（醫(yī)保電子憑證截圖需加蓋經辦機構公章）；
- 委托代辦的需額外提供代辦人身份證及授權委托書。
2. 申請表格與聲明
- 《四川省門診特殊疾病申請表》（一式兩份，需定點醫(yī)療機構蓋章）；
- 個人承諾書（聲明材料真實性，需本人簽字按手?。?。
| 材料類型 | 職工醫(yī)保要求 | 居民醫(yī)保要求 | 特殊情形說明 |
|---|---|---|---|
| 身份證明 | 原件+復印件 | 原件+復印件 | 未成年人需提供監(jiān)護人證明 |
| 社?？?/td> | 實體卡或電子憑證 | 實體卡（部分縣區(qū)僅支持實體卡） | 電子憑證需提前激活 |
| 申請表 | 醫(yī)療機構蓋章+本人簽字 | 村/社區(qū)居委會初審蓋章 | 異地居住需額外注明 |
二、疾病特異性證明材料
1. 診斷與檢查報告
- 二級及以上定點醫(yī)療機構出具的疾病診斷證明書（需明確ICD-10編碼及病程分期）；
- 近6個月內的住院病歷首頁或門診病歷完整記錄（含主訴、現(xiàn)病史、體格檢查等）；
- 關鍵檢查報告：如惡性腫瘤需提供病理報告+影像學報告（CT/MRI）；糖尿病需提供糖化血紅蛋白檢測+空腹血糖連續(xù)記錄。
2. 病情評估與治療方案
- ?？漆t(yī)師填寫的門特病種鑒定表（需標注疾病活動度或功能分級）；
- 治療方案（如用藥名稱、劑量、頻次）及預期療效評估；
- 慢性病需提供近1年隨訪記錄（至少4次復診數據）。
| 高發(fā)病種 | 必須提供的核心材料 | 可補充輔助材料 | 材料時效要求 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報告、影像學報告、手術記錄 | 基因檢測報告、化療方案 | 診斷后3個月內 |
| 糖尿病 | 糖化血紅蛋白、血糖監(jiān)測記錄、并發(fā)癥篩查報告 | 眼底照相、尿微量白蛋白 | 近6個月 |
| 高血壓 | 動態(tài)血壓報告、心臟彩超、腎功能檢查 | 頸動脈超聲、血脂分析 | 近1年 |
三、特殊情形補充材料
1. 異地居住人員
- 異地就醫(yī)備案憑證（可通過國家醫(yī)保服務平臺APP辦理）；
- 居住地醫(yī)療機構出具的診斷證明（需加蓋當地醫(yī)保經辦機構公章）。
2. 轉診患者
- 阿壩州內三級醫(yī)院出具的轉診單（注明轉診原因及目標醫(yī)院）；
- 接收醫(yī)院的門診/住院記錄（需包含治療建議）。
3. 老年人或行動不便者
- 社區(qū)健康檔案（由基層醫(yī)療機構提供）；
- 上門服務記錄（如家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議）。
在2025年四川阿壩辦理門特病需結合病種特性與個人情況準備材料，建議提前通過阿壩州醫(yī)保局官網或12393服務熱線確認最新要求，確保診斷文件的權威性與時效性，以順利通過審核并享受門診費用報銷待遇。