30個(gè)病種納入保障范圍，辦理周期約15個(gè)工作日，待遇支付比例最高達(dá)90%
2025年江蘇常州門(mén)診特殊病種辦理需滿足醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，提交完整材料后通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)備案，參保人可在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受專項(xiàng)報(bào)銷(xiāo)待遇。具體流程涵蓋申請(qǐng)、審核、認(rèn)定、結(jié)算四個(gè)環(huán)節(jié)，政策覆蓋職工醫(yī)保與居民醫(yī)保群體。
（一）政策范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
病種目錄分級(jí)管理
常州市現(xiàn)行門(mén)診特殊病種共30類(lèi)，涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植抗排異治療等重大疾病，按治療階段和費(fèi)用額度分為甲、乙兩類(lèi)管理。甲類(lèi)病種（如血液透析）實(shí)行按病種包干支付，乙類(lèi)病種（如糖尿病并發(fā)癥）按比例報(bào)銷(xiāo)。病種類(lèi)別 典型病種示例 年度支付限額（元） 報(bào)銷(xiāo)比例（在職職工） 甲類(lèi) 慢性腎功能衰竭 8萬(wàn) 90% 乙類(lèi) 糖尿病合并視網(wǎng)膜病變 5萬(wàn) 85% 醫(yī)學(xué)認(rèn)定條件
須由二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明，附實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告、影像學(xué)資料等客觀證據(jù)。如惡性腫瘤需提供病理報(bào)告，精神類(lèi)疾病需滿2年系統(tǒng)治療記錄。
（二）申請(qǐng)流程與材料清單
提交申請(qǐng)
參保人攜帶身份證、社保卡、近3個(gè)月內(nèi)的住院病歷或門(mén)診診斷證明原件，填寫(xiě)《常州市門(mén)診特殊病種認(rèn)定申請(qǐng)表》。異地安置人員需同步提交異地就醫(yī)備案表。審核認(rèn)定
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家復(fù)核材料，對(duì)存疑病例開(kāi)展臨床面審，自受理日起15個(gè)工作日內(nèi)出具認(rèn)定結(jié)果。未通過(guò)者可補(bǔ)充材料后重新申請(qǐng)。待遇開(kāi)通
認(rèn)定通過(guò)后，系統(tǒng)自動(dòng)綁定1-3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，次月起享受專項(xiàng)報(bào)銷(xiāo)。年度內(nèi)未發(fā)生相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用則需重新備案。
（三）待遇支付與監(jiān)督管理
結(jié)算規(guī)則
門(mén)診費(fèi)用不設(shè)起付線，甲類(lèi)病種按包干標(biāo)準(zhǔn)直接結(jié)算，乙類(lèi)病種在限額內(nèi)按比例支付。超限額部分由個(gè)人承擔(dān)，特殊困難群體可申請(qǐng)醫(yī)療救助。動(dòng)態(tài)監(jiān)管機(jī)制
醫(yī)保部門(mén)每季度抽查病歷記錄，對(duì)虛構(gòu)病情、過(guò)度診療等行為取消資格并追回基金。參保人需配合年度復(fù)審，未按時(shí)提交復(fù)查報(bào)告者暫停待遇。
該政策通過(guò)精準(zhǔn)保障與規(guī)范管理平衡基金安全與患者需求，建議通過(guò)“常州醫(yī)保”微信公眾號(hào)或12393熱線獲取最新辦理指南。參保人應(yīng)確保材料真實(shí)性，及時(shí)更新病情變化信息以避免待遇中斷。
