5-8項核心材料
辦理2025年廣西河池特殊門診，需提交身份證明、醫(yī)療證明、申請表等材料，具體根據(jù)病種和參保類型有所差異。以下分項詳述所需資料及注意事項。
一、基礎(chǔ)身份材料
參保人證件
- 身份證或戶口簿：原件及復(fù)印件（1份）。
- 社會保障卡：原件及復(fù)印件（1份），確保醫(yī)保狀態(tài)正常。
- 代辦委托書：非本人辦理時需提供委托書及代辦人身份證復(fù)印件。
參保類型證明
- 職工醫(yī)保：單位參保證明或繳費記錄。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：當(dāng)年繳費憑證或參保登記表。
二、醫(yī)療證明文件
疾病診斷材料
- 二級及以上醫(yī)院診斷證明：加蓋醫(yī)院公章，明確標(biāo)注疾病名稱及ICD編碼。
- 病歷資料：包括門診病歷、住院記錄、病理報告等，體現(xiàn)病情發(fā)展和治療方案。
治療方案依據(jù)
- 醫(yī)生出具的治療計劃：注明用藥明細、檢查項目及療程周期。
- 近期檢查報告：如血糖監(jiān)測（糖尿?。?、影像學(xué)報告（腫瘤）等，證明當(dāng)前病情。
三、申請與審核表格
官方表格填寫
- 《特殊門診待遇申請表》：在河池醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取或官網(wǎng)下載，需粘貼一寸證件照。
- 《病種認定表》：由主治醫(yī)生填寫并簽字，部分病種需專家復(fù)核（如惡性腫瘤）。
輔助材料
- 低收入證明：申請醫(yī)療救助者需提供低保證、特困證等。
- 異地就醫(yī)備案：異地參保人員提交居住證及備案表。
（表格：常見病種材料對比）
| 病種 | 必需材料 | 特殊要求 |
|---|---|---|
| 糖尿病 | 血糖化驗單、并發(fā)癥證明 | 胰島素治療需處方箋 |
| 高血壓 | 3次以上血壓記錄、心腦腎損害證明 | 需提供用藥清單 |
| 惡性腫瘤 | 病理報告、手術(shù)/放化療記錄 | 需分期診斷及預(yù)后評估 |
| 慢性腎病 | 腎功能檢查、透析方案 | 透析記錄需滿3個月 |
四、材料規(guī)范與時效
時效性要求
- 醫(yī)療證明需為近6個月內(nèi)出具，確保病情真實性。
- 診斷書有效期不超過1年，逾期需重新提交。
格式規(guī)范
- 復(fù)印件清晰無涂改，與原件一致。
- 表格填寫完整，簽名處需手寫，避免漏項。
提交后15個工作日內(nèi)完成審核，通過后發(fā)放特殊門診待遇卡。政策可能隨醫(yī)保改革調(diào)整，最終以河池市醫(yī)療保障局2025年官方文件為準(zhǔn)。