身份證、醫(yī)???、病種對(duì)應(yīng)病歷材料
2025年遼寧鞍山申請(qǐng)特殊病種需提交的資料包括:申請(qǐng)人身份證及醫(yī)???/strong>原件與復(fù)印件,根據(jù)申請(qǐng)病種按《鞍山市門(mén)診慢特病病種認(rèn)定材料(修訂第一版)》要求提供的病歷材料,如二級(jí)以上醫(yī)院住院病歷復(fù)印件(加蓋公章)、疾病診斷證明書(shū)(原件蓋章)、相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告等。
一、基礎(chǔ)身份與醫(yī)保材料
核心身份證明
- 身份證原件及復(fù)印件(正反面復(fù)印,確保在有效期內(nèi))。
- 醫(yī)???/strong>(或醫(yī)保電子憑證)原件及復(fù)印件,需完成醫(yī)保激活并正常繳費(fèi)。
申請(qǐng)表
填寫(xiě)《鞍山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢特病門(mén)診待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》,需經(jīng)主治醫(yī)生簽字并加蓋醫(yī)院醫(yī)保辦公章。
二、病種專(zhuān)項(xiàng)病歷材料
通用病歷要求
- 住院病歷:近半年內(nèi)二級(jí)以上醫(yī)院住院病歷復(fù)印件(需加蓋醫(yī)院病案室公章),含出院小結(jié)、病程記錄等。
- 門(mén)診病歷:近兩年門(mén)診就診記錄,需體現(xiàn)疾病診斷、治療過(guò)程及用藥情況。
- 診斷證明:由二級(jí)以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明書(shū)原件(需注明具體病種名稱(chēng)、診斷依據(jù),主治醫(yī)師簽字并加蓋醫(yī)院公章)。
重點(diǎn)病種附加材料對(duì)照表
病種類(lèi)型 必需附加材料 材料時(shí)效要求 惡性腫瘤 病理檢查報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告(CT/MRI/PET-CT)、放化療方案記錄 檢查報(bào)告需6個(gè)月內(nèi)有效 糖尿?。ê喜Y) 近1年3次空腹血糖≥7.0mmol/L報(bào)告、糖化血紅蛋白≥6.5%報(bào)告、合并癥診斷證明(如腎病、眼病) 血糖報(bào)告需3個(gè)月內(nèi)有效 高血壓(3級(jí)) 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)報(bào)告(不同日3次測(cè)量值)、心/腦/腎靶器官損害證據(jù)(如心電圖、腎功能報(bào)告) 監(jiān)測(cè)報(bào)告需1個(gè)月內(nèi)有效 透析治療 腎功能衰竭診斷證明、透析記錄單(近1個(gè)月透析記錄) 透析記錄需當(dāng)月有效 器官移植抗排異 移植手術(shù)記錄、術(shù)后抗排異用藥方案、近期血藥濃度監(jiān)測(cè)報(bào)告 手術(shù)記錄需永久保存,用藥方案需3個(gè)月內(nèi)更新 簡(jiǎn)易認(rèn)定病種材料簡(jiǎn)化
結(jié)核病、艾滋病、惡性腫瘤(放化療)、血友病、精神病等簡(jiǎn)易認(rèn)定病種,可憑診斷證明及核心檢查報(bào)告直接申請(qǐng),無(wú)需額外提供復(fù)雜病歷,3個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)。
三、其他特殊情形材料
委托辦理
需提供授權(quán)委托書(shū)(注明委托事項(xiàng)及權(quán)限)、受托人身份證原件及復(fù)印件。異地就醫(yī)
除基礎(chǔ)材料外,需額外提供參保地異地就醫(yī)備案證明、就醫(yī)地居住證或居住證明。未成年人/無(wú)民事行為能力人
需提供監(jiān)護(hù)人身份證、戶(hù)口本(證明監(jiān)護(hù)關(guān)系),以及未成年人出生醫(yī)學(xué)證明復(fù)印件。
申請(qǐng)特殊病種的資料需真實(shí)完整,建議提前通過(guò)“鞍山醫(yī)保”公眾號(hào)查詢(xún)《鞍山市門(mén)診慢特病病種認(rèn)定材料(修訂第一版)》,或咨詢(xún)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)??拼_認(rèn)病種對(duì)應(yīng)材料清單,避免因資料不全延誤審核。每月前兩個(gè)工作日可攜帶材料到選定的定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)???/strong>申報(bào),通過(guò)后次月起享受門(mén)診慢特病待遇。