參保人患有門診慢特?。ㄩT診大?。?，并符合國家相關法律法規(guī)，即可申請。
門診慢特病是指一些醫(yī)療費用負擔高、診斷明確、有社會影響、能在門診治療，在醫(yī)保統(tǒng)籌基金的可負擔范圍內(nèi)受統(tǒng)籌基金保障的疾?。ㄖ饕獮槁圆?、重大疾?。┗蛘咧委煼绞?。參保人員可到具有門診慢特病病種認定資格的定點醫(yī)院申請認定門診慢特病待遇資格，經(jīng)審批后享受相應保障待遇。首次或新增申請認定門診慢特病待遇資格的，可持相關病歷資料到區(qū)內(nèi)認定醫(yī)院或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理認定手續(xù)，經(jīng)審批后享受門診慢特病待遇。
一、適用人群
適用于在寧夏參保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員。
二、申請流程
- 提交申請材料：參?；颊呋蚣覍贁y帶社會保障卡、身份證復印件、一寸照片兩張、二級以上定點醫(yī)療機構的相關病歷資料（出院證、出院記錄、疾病診斷證明等）到醫(yī)保辦提交申請。
- 資料審核：醫(yī)保辦審核并收取相關資料。
- 專家認定：醫(yī)保辦在 5 個工作日內(nèi)組織臨床專家進行集中認定并簽字。
- 辦理手續(xù)：醫(yī)保辦按照專家認定結果為參保患者辦理門診慢特病相關手續(xù)。
三、病種及認定標準
以高血壓病和糖尿病為例：
| 病種 | 認定標準 |
|---|---|
| 高血壓?。ū悾?/td> | 1. 新確診患者須符合 2005 年《中國高血壓防治指南》的高血壓診斷標準：非同日三次測量血壓高于 140/90mmHg；既往有高血壓病史，血壓控制平穩(wěn)的，提供可證明其高血壓病史的相關用藥處方或病歷等資料即可。2. 有以下腦、心、腎、大血管和眼底改變的客觀指標之一：（1）心電圖：Sokolow - Lyon>38mm 或 Cornell>2440mm?ms；（2）超聲心動圖左心室質(zhì)量指數(shù) LVMI：男≥125g/㎡，女≥120g/㎡；（3）頸動脈超聲頸動脈內(nèi)中膜厚度 IMT≥0.9mm 或動脈粥樣斑塊；（4）頸 - 股動脈搏動速度≥12m/s；（5）踝 / 臂血壓指數(shù) < 0.9；（6）腎小球濾過率 eGFR 降低（eGFR<60ml?min - 1?1.73m - 2）或血清肌酐輕度升高：男性 115~133umol/L（1.3~1.5mg/dl），女 107~124umol/L（1.2~1.4mg/dl）；（7）微量白蛋白尿：30~300mg/24h 或白蛋白 / 肌酐比≥30mg/g（3.5mg/mmol）；（8）視網(wǎng)膜病變：出血、滲出或視乳頭水腫；（9）腦 CT 或 MRI 提示出血性腦卒中或缺血性腦卒中（包括腔隙性腦梗塞）。 |
| 糖尿?。ū悾?/td> | 1. 新確診患者須排除妊娠期糖尿病等由其他原發(fā)病引起的血糖升高，并滿足非同一天檢測 2 次血糖達到下列標準之一：（1）隨機血糖≥11.1mmol/L ；（2）空腹血糖≥7.0 mmol/L ；（3）OGTT 2 小時血糖≥11.1mmol/L。既往有糖尿病病史，血糖控制穩(wěn)定的，提供可證明其糖尿病史的相關檢驗報告、病歷或長期用藥處方（時間跨度大于 6 個月）等資料即可。 |
四、報銷政策
一個自然年度內(nèi)，參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內(nèi)門診慢特病醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金年度起付標準以下的由個人支付；統(tǒng)籌基金年度起付標準以上、統(tǒng)籌基金年度病種最高支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金和參保人員按比例承擔。統(tǒng)籌基金年度起付標準為 500 元，起付標準以上政策范圍內(nèi)報銷比例職工醫(yī)保 75%；居民醫(yī)保 60%。例如，某職工醫(yī)保參保人門診慢特病費用在扣除起付線 500 元后，剩余合規(guī)費用為 1000 元，那么報銷金額為 1000×75% = 750 元。
申請寧夏銀川門特病，需是參保人員且患有規(guī)定的門診慢特病，按流程準備好材料提交申請，通過審核認定后，即可按相應報銷政策享受待遇。
