2025年山西大同辦理門診特殊病種通常需提供以下材料:
- 基礎(chǔ)材料:
- 身份證原件及復(fù)印件,未成年人需監(jiān)護(hù)人證件。
- 醫(yī)保憑證(社??ɑ蜥t(yī)保電子憑證)。
- 近期1寸或2寸免冠照片。
- 醫(yī)療證明材料:
- 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具的疾病診斷證明。
- 與病種相關(guān)的檢查檢驗(yàn)報(bào)告,如病理報(bào)告、血液、影像等報(bào)告(部分病種需近3個(gè)月內(nèi)報(bào)告)。
- 門診病歷或住院病歷(部分病種需近3個(gè)月內(nèi)住院病歷的出院小結(jié)等)。
- 申請(qǐng)表:《門診特殊病種申請(qǐng)表》,由定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)師填寫(xiě)并簽字,醫(yī)院醫(yī)保管理部門蓋章。
若為異地就醫(yī),可能還需提供異地備案相關(guān)材料。委托他人辦理需提供委托書(shū)、代辦人身份證復(fù)印件。