身份證件、醫(yī)療證明材料、申請表、醫(yī)保卡等基礎材料，以及根據(jù)病種提供的專項證明文件
由于2025年內(nèi)蒙古烏蘭察布特殊門診申請材料需以當?shù)蒯t(yī)保局當年政策為準，本文依據(jù)現(xiàn)行政策框架及普遍要求梳理核心材料清單。以下內(nèi)容結(jié)合申請流程共性及特殊病種管理規(guī)范，分類說明具體要求，供參考備查。
一、基礎身份材料
- 申請人身份證原件及復印件：需在有效期內(nèi)，非本地戶籍需補充居住證。
- 戶口本原件及復印件：首頁及本人頁，集體戶口需加蓋單位公章。
- 醫(yī)?？ㄔ皬陀〖?/strong>：確認參保狀態(tài)正常，異地參保需提供轉(zhuǎn)診備案證明。
二、醫(yī)療診斷材料
- 二級以上醫(yī)院診斷證明書：
- 加蓋醫(yī)院公章
- 明確標注疾病名稱及ICD-10編碼
- 完整病歷資料：
- 門診/住院病歷（含檢驗、影像報告）
- 病理報告（腫瘤類病種必需）
- 治療方案說明：主治醫(yī)師簽字確認的長期用藥或治療計劃。
三、專項申請文件
《特殊門診待遇申請表》：
填寫項 要求說明 常見錯誤 疾病名稱 與診斷證明完全一致 簡稱或俗稱導致退件 治療方案 列明藥品名稱及劑量 未標注用藥周期 醫(yī)院蓋章 醫(yī)保定點醫(yī)院公章 科室章無效 病種專項證明（如適用）：
- 罕見?。菏〖夅t(yī)院鑒定報告
- 慢性?。?個月以上隨訪記錄
- 精神類疾?。簩？漆t(yī)院評估量表
四、其他補充材料
- 代辦委托書（非本人辦理）：雙方身份證復印件+手寫簽字
- 近期一寸證件照：白底免冠，紙質(zhì)版2張
- 低保證明/特困證明：申請費用減免時必備
特殊門診申請材料需同時滿足政策合規(guī)性、醫(yī)學嚴謹性、身份真實性三重驗證，建議申請人通過烏蘭察布醫(yī)保局官網(wǎng)或12345熱線獲取最新材料模板，2025年正式清單公布后應及時核對調(diào)整避免遺漏。