2025年廣西賀州門(mén)診特殊病種覆蓋范圍擴(kuò)大至52種，申請(qǐng)通過(guò)率預(yù)計(jì)提升至85%。
參保人員需滿(mǎn)足臨床診斷明確、治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重等條件，經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審后，由醫(yī)保部門(mén)審核備案，享受門(mén)診特殊病種待遇。
一、申請(qǐng)條件
疾病范圍
- 納入52種特殊病種，包括惡性腫瘤、尿毒癥、嚴(yán)重精神障礙等（詳見(jiàn)表1）。
- 新增罕見(jiàn)病及慢性病類(lèi)別，如特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、克羅恩病。
表1：2025年新增與調(diào)整病種對(duì)比
病種類(lèi)型 2024年數(shù)量 2025年新增病種 調(diào)整標(biāo)準(zhǔn) 惡性腫瘤 12種 無(wú)新增 靶向治療費(fèi)用納入報(bào)銷(xiāo) 罕見(jiàn)病 5種 戈謝病、龐貝病 診斷機(jī)構(gòu)需為三甲醫(yī)院 參保要求
- 連續(xù)繳納醫(yī)保滿(mǎn)6個(gè)月，且申請(qǐng)時(shí)狀態(tài)正常。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保適用同一標(biāo)準(zhǔn)。
臨床標(biāo)準(zhǔn)
需提供二級(jí)以上醫(yī)院確診證明，部分病種要求病理報(bào)告或基因檢測(cè)結(jié)果。
二、辦理流程
材料準(zhǔn)備
- 身份證、醫(yī)?？?/strong>原件及復(fù)印件。
- 病歷資料：包括出院記錄、檢查報(bào)告、長(zhǎng)期用藥處方。
提交審核
- 至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦初審，10個(gè)工作日內(nèi)完成。
- 醫(yī)保部門(mén)終審?fù)ㄟ^(guò)后，待遇次日生效。
有效期與復(fù)審
- 長(zhǎng)期有效病種：如尿毒癥。
- 需定期復(fù)審病種：如糖尿病并發(fā)癥（每2年復(fù)審）。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷(xiāo)比例
- 職工醫(yī)保：85%-90%（按費(fèi)用分段計(jì)算）。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：70%-80%，貧困人口額外提高5%。
支付限額
病種分級(jí) 年度限額（萬(wàn)元） 超限處理 A類(lèi)（高費(fèi)用） 15 可申請(qǐng)大病救助 B類(lèi)（中費(fèi)用） 8 自費(fèi)部分納入二次報(bào)銷(xiāo) 用藥目錄
國(guó)家醫(yī)保藥品目錄內(nèi)藥物全額報(bào)銷(xiāo)，創(chuàng)新藥需提前備案。
賀州2025年政策通過(guò)簡(jiǎn)化流程與擴(kuò)大覆蓋，顯著減輕患者負(fù)擔(dān)。定點(diǎn)醫(yī)院名單及病種細(xì)則可通過(guò)醫(yī)保局官網(wǎng)查詢(xún)，建議提前核對(duì)材料避免延誤。