自 2025 年 1 月 1 日起，甘肅酒泉基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病政策實(shí)行全省統(tǒng)一管理，包括統(tǒng)一病種目錄、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、復(fù)審期限等。對于放化療特殊門診，需滿足特定認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，并在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)定，同時(shí)有相應(yīng)的門診診療范圍及報(bào)銷政策。
一、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 病理確診：經(jīng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的惡性腫瘤患者，有相應(yīng)的病理檢查報(bào)告。病理檢查是確診惡性腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，通過對病變組織的顯微鏡觀察，確定腫瘤的類型、分級等重要信息 。
- 臨床診斷：特殊情況無法取得病理時(shí)，需要根據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)檢查（如 CT、MRI、PET-CT 等，可直觀顯示腫瘤的位置、大小、形態(tài)及與周圍組織的關(guān)系 ）、腫瘤標(biāo)志物（如癌胚抗原 CEA、甲胎蛋白 AFP 等，在某些惡性腫瘤中會顯著升高 ）及多學(xué)科會診后，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院臨床診斷為惡性腫瘤。滿足以上任何一條均可。
二、認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)
惡性腫瘤（放化療）特殊病種須在二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定 。二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備更專業(yè)的醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)和專家資源，能夠更準(zhǔn)確地進(jìn)行疾病診斷和認(rèn)定工作。
三、門診診療范圍
| 診療項(xiàng)目 | 具體說明 |
|---|---|
| 化療 | 使用化學(xué)藥物殺死腫瘤細(xì)胞，可分為新輔助化療（手術(shù)前進(jìn)行，縮小腫瘤體積 ）、輔助化療（手術(shù)后進(jìn)行，消滅殘留癌細(xì)胞 ）、姑息化療（用于晚期無法治愈的患者，緩解癥狀 ）等 |
| 放療 | 利用放射線（如 X 射線、伽馬射線等）殺死腫瘤細(xì)胞，可精確地對腫瘤部位進(jìn)行照射，減少對周圍正常組織的損傷 |
| 灌注治療 | 通過將藥物直接注入體腔（如胸腔、腹腔、膀胱等），使藥物直接作用于腫瘤組織，提高局部藥物濃度 |
四、報(bào)銷政策
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：門診慢特病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，即患者就醫(yī)產(chǎn)生的符合政策范圍內(nèi)的費(fèi)用，無需先達(dá)到一定金額后才開始報(bào)銷。
- 支付比例：職工醫(yī)保、居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金分別按政策范圍內(nèi)費(fèi)用的 90%、80% 報(bào)銷。這意味著職工患者只需支付政策范圍內(nèi)費(fèi)用的 10%，居民患者支付 20%，大大減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 。
- 年度支付限額：不同病種有相應(yīng)的年度最高支付限額，具體限額可咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或查看相關(guān)醫(yī)保文件。在限額內(nèi)，患者可按規(guī)定比例報(bào)銷費(fèi)用。
在 2025 年甘肅酒泉，若想申請?zhí)厥忾T診放化療，需滿足上述認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，在二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成認(rèn)定，且診療項(xiàng)目需在規(guī)定范圍內(nèi)。報(bào)銷政策也較為優(yōu)惠，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，職工和居民分別有較高的報(bào)銷比例，但要注意年度支付限額?；颊咴诰歪t(yī)過程中，應(yīng)保留好相關(guān)醫(yī)療票據(jù)和資料，以便順利享受醫(yī)保待遇。